黑龙江
之前，咱们聊过高血压的病人容易出现房颤，当时张医生和朋友们分享了高血压的朋友为何容易出现房颤，以及二者一起出现会给身体带来哪些危害？当时也和朋友们分享了一些降压药有关的知识。很多朋友就表示，张医生只是讲了高血压的治疗，却没有聊房颤的治疗。今天，咱们就把这个坑填上。
首先朋友们需要知道的是，在心房颤动病人中，如果合并有高血压，那么他患上卒中等血栓栓塞事件的风险会增加2倍。这会大大增加这类朋友的住院和死亡风险。为了对抗这种风险，就不得不使用抗凝药物。而且，抗凝治疗早就已经成为高血压合并心房颤动病人的基础性治疗。
聊到这里问题就出现了，高血压的病人不但血栓风险会升高，出血风险也会升高。而抗凝药物会导致出血风险增加，在这种情况下，还敢使用这类药物吗？与血栓比较起来，出血似乎更加可怕。如果是牙齿、眼底还好说，如果是颅内出血，就会变成一场灾难。
事实也确实如此，所以，指南给出的意见是：应在综合评估卒中和出血风险及临床净获益的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗。表面上看好像很有道理，但朋友们往深层次想一想，有没有一种和稀泥的感觉？
其实这也是没有办法的事情，之前，张医生曾经和朋友们说过，医学在很多情况下，并不是非黑即白的，很多情况都处于灰色地带，在这种前提下，我们的抉择是非常艰难的，一个不小心，就可能给患病的朋友造成灾难性的后果。如果能在这种区域内游刃有余，那一定是顶尖的医生。
房颤病人到底该不该吃抗凝药呢？张医生的建议是只要您的降压药和抗凝药使用得合理，就能在取得最大获益的同时，最大限度地减少出血风险。可以选择地药物有两大类，一类是维生素K拮抗剂，就是大名鼎鼎地华法林；另一类是非维生素K拮抗剂类新型口服抗凝药，朋友们比较熟悉地有利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等。
这两类药物均可作为心房颤动血栓栓塞预防的首选治疗药物。相比较而言，非维生素K拮抗剂类抗凝药物出血风险比较小一点，大多数情况下，都可以替代前者，只有在合并瓣膜性疾病地时候，才必须要选择华法林。
正因如此，欧洲心房颤动管理指南指出，对于适宜应用非维生素K拮抗剂类抗凝药物的患者，优先推荐非维生素K拮抗剂类抗凝药物。 这时候一个问题就出现了，光风险小不行，疗效还得够用。那么二者比较起来，疗效如何呢？
国外多项大型研究分别评估了达比加群、利伐沙班及阿哌沙班，结果提示：非维生素K拮抗剂类抗凝药物预防卒中和血栓栓塞事件的有效性，不输于，甚至会优于华法林。更为重要的是，与华法林相比，非维生素K拮抗剂类抗凝药物出血事件，尤其是颅内出血事件发生率会显著降低。
另外一项研究结果显示，与华法林相比， 依度沙班每天用60mg，可降低非瓣膜性心房颤动且肌酐清除率≤ 95 ml/min 的患者卒中和大出血风险。更为重要的是，这类药的使用更为方便，不需要监测凝血功能。这无疑又加了一分。
一项亚洲有关于达比加群和华法林的研究结果提示，对于具有卒中高风险的病人，服用达比加群可降低急性肾损伤的风险。澳大利亚的研究也表明，在心房颤动病人中， 非维生素K拮抗剂类抗凝药物应用的持续性优于华法林，这使得它在预防卒中和死亡方面具有重要的临床意义。荟萃分析显示，在卒中二级预防中，非维生素K拮抗剂类抗凝药物优于华法林。
这些结论使得非维生素K拮抗剂类抗凝药物在房颤治疗领域有较好的应用前景。但这并不能说明这类药物是绝对安全的，还是那句话，是药三分毒，我们不能把所有的事情都交给药物。
心房颤动的朋友在使用非维生素K拮抗剂类抗凝药物时，使用剂量需个体化，应考虑患病朋友的年龄、体重、肾功能、药物相互作用等因素。指南给出的建议是：所有心房颤动患者根据肌酐水平或肌酐清除率评估肾功能，排查肾脏病，以指导心房颤动患者的抗凝治疗；所有抗凝治疗的心房颤动患者，至少每年评价一次肾功能，以发现慢性肾功能不全。
聊了这么多，肯定有朋友会问，到底该如何评估这类疾病的出血风险呢？怎么说呢？这不是一个简单的问题，仔细聊起来可能要超过3000字。而且，内容非常晦涩难懂，张医生自认为能力不够，没法让朋友们弄明白，咱们就把这部分内容交给专业的医生吧。
今天的内容就聊到这里，如果您有其他的观点，欢迎您在留言区讨论，张医生会根据这些内容规划以后的作品，让我们一起打造一个干净、有担当、不断进步的健康科普平台。
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