隐性梅毒病例的探索历程

作者 | 魏彦芳 贾艳艳

单位 | 曲靖市妇幼保健院检验科

前 言

梅毒，通常是由苍白密螺旋体引起的系统性、慢性传染病，临床表现极为复杂，严重危害人类健康，近年来隐性梅毒的发病数呈逐年上升趋势，从2000年的9.91%上升至2019年的82.95%[1]，实验室检测是诊断和发现梅毒病例的主要手段，但梅毒的最终诊断还需结合患者流行病学资料和临床症状综合分析。目前梅毒采用的治疗手段以青霉素为主。

案例经过

主要病史：患者14岁年轻女性，主诉白带异常、外阴瘙痒，我院妇科门诊诊断：外阴溃疡，门诊医生开具梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）检测，实验室检查结果如下:

患者本次结果

看到这个结果首先疑问:会不会是梅毒假阳性?

我们用的试剂是酶联免疫吸附法，该梅毒抗体S/CO值2.45为低值标本。于是我们首先查看仪器运行正常，试剂在有效期内，查询当日质控在控；其次查看该标本也无脂血、溶血、黄疸、凝块，查看临床资料，无系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病干扰，排除了假阳性。

患者标本

疑问2：难道是该酶法试剂的问题？于是，换另一化学发光仪器进行复查：

患者复查结果

化学发光S/CO值10.56，结果为阳性，同时结合临床资料，猜想该患者的外阴溃疡有可能是一期梅毒“硬下疳”，于是接着做TPPA（梅毒螺旋体明胶凝集试验）和TRUST（甲苯胺红不加热血清学试验）：

患者梅毒确证试验结果

该结果TPPA阳性，TRUST滴度1：32，说明患者正处于梅毒感染期，且传染性强，但按以往经验，TRUST高滴度的血清，其酶法S/CO值和化学发光的S/CO值都会很高。

疑问3：会不会梅毒抗体浓度太高酶法出现带现象导致S/CO值偏低？

于是将患者血清进行1：10，1：20，1：40，1：80，1：100稀释，稀释后的样本再次进行酶法检测，没想到结果全是阴性，排除了前带现象。

根据我们实验室血清学结果结合病史，临床将患者诊断为隐性梅毒，并进行足剂量青霉素治疗两个月后复查，TRUST滴度下降为1：2，治疗有效。

治疗后结果

案例分析

人体感染梅毒螺旋体后，2-3日侵入血液循环，此时无临床表现，2-4周出现“硬下疳”，是一期梅毒的特征，此时机体最先产生的是梅毒特异性抗体，主要是IgM以及IgG。IgM抗体出现的时间早，在感染2周后出现，持续的时间短。IgG抗体出现的时间晚，在感染4周后出现，可终身存在[2]。

一般梅毒一期“硬下疳”症状出现后7-15天，血清中才会产生另一种非特异性抗体[3]，又称反应素，其滴度随着疾病的进展呈现先上升后降低的过程，绝大多数可转为阴性。

梅毒螺旋体特异性抗体试验所检测的是抗梅毒螺旋体的IgG和/或IgM类抗体，本次案例中，我们所采用的酶法和化学发光试验，都不能区分是IgM抗体还是IgG抗体。该患者第一次检查TP-Ab时，可能处于感染早期，还未产生大量IgG抗体，只有少量的IgM抗体存在，故S/CO值比较低。

其次，有文献报道，15kDa, 17kDa,44.5 kDa，47kDa几种抗原存在于梅毒整个病程，是梅毒的主要抗原[4]，化学发光试验、酶联免疫吸附试验所用抗原就是这几种抗原的基因工程重组蛋白，还有可能是感染者早期没有产生针对这几种主要抗原的抗体，产生了少量的梅毒其他相关抗体，这种情况比较特殊，属偶发事件。

TPPA（梅毒螺旋体明胶凝集试验）所用抗原为将梅毒螺旋体Nichols株经超声破碎后得到的可溶性抗原成分包被明胶颗粒,检测梅毒抗体,理论上讲颗粒上含有全部的梅毒抗原蛋白,实验的敏感度会高一些，考虑：若以后在工作中再遇到类似病例，可用倍比稀释法将样本稀释至1：80以上来观察TPPA的滴度会到多少。

最后，通过对该案例的分析也打破了我们的定势思维，不能以经验来预想结果，提醒我们要认识到梅毒非特异性抗体（TRUST）的滴度很高，特异性抗体（酶法或者化学发光法）的S/CO值并不一定就很高，其两者之间并不存在正相关性 ，和各机体的免疫应答反应有关，可能该患者从一开始感染梅毒，体内螺旋体就很活跃，在感染早期就产生了高滴度的非特性抗体，若推迟就诊时间，有可能TRUST滴度快速上升，对机体损害越高，特异性抗体也会迅速增加，S/CO值升高。

总 结

在检验工作中，不能只看眼前的结果，要去深究标本背后的原因，更不能以经验之谈审核结果，更多时候要与临床沟通，结合病史，才能更好的为患者和医生解决问题。并在不断解决问题的过程中，建立一套适合自己科室的梅毒检验流程，我科对于ELISA法或化学发光法S/CO低值的标本，尤其是S/CO为1-5的标本，都需要行TPPA、TRUST复检，排除假阳性，提高检测的准确性，将梅毒做到早预防、早发现、早治疗。

作为梅毒确诊实验室，工作中应具备两种或两种以上不同方法学的梅毒确诊试剂，以备标本复核或对可疑标本的进一步确证试验，推荐用ELISA/化学发光法筛查联合TPPA、TRUST试验，在梅毒的诊断中有不错的价值，提高了诊断符合率，为监控和诊治梅毒提供更可靠的依据。

参考文献

[1]岳晓丽，龚向东，李婧，等.2014-2019年中国梅毒流行趋势与特征性分析[J].中华皮肤科杂志，2021，54（8）：668-72.

[2]黄文喜,章平,郑和平,薛耀华,孙艳霞,谢文锋.梅毒螺旋体血清学检验研究进展[J].中国医学工程,2014,22(01):193-96.

[3]龙振华.梅毒血清学与临床[J].中华内科杂志,1994,33(7):438-439.

[4]尹跃平,吴勤学，张良芬，等.基因工程技术制备梅毒螺旋体重组抗原的研究[J].中华皮肤科杂志，2001，34（3）：186-188.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼