商业医疗保险产品的选择

金融消保泰课堂

保险是一种商品，人们购买它就是希望在发生保险事故时能补偿损失，但有些人在申请医疗险赔付时会遇到保险公司不赔或是赔付金额比自己预估少的情况，而感觉失望，也就是常说的“理赔难”，为什么会这样呢？其中的原因有多种，有一部分原因是消费者对商业医疗险产品和相关的法律法规不了解，也没有详细阅读合同条款，导致没能根据自己的实际需求选择一款适合自己的医疗险产品。

今天我们邀请到的嘉宾是泰康人寿湖北分公司大健康运营部的调查资深专家叶雯莉老师，她会结合2019年中国银行保险监督管理委员会颁布的《健康保险管理办法》，跟大家聊聊商业医疗保险产品的选择。

《健康保险管理办法》是什么？

叶雯莉：

《健康保险管理办法》是为促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》和行政法规制定的健康保险业的监管规范，对于保险公司和消费者都具有重要意义。

医疗险是一种健康保险，因而无论是保险公司还是消费者都须遵守《健康保险管理办法》的相关规定。最新版的《健康保险管理办法》是2019年颁布的，建议打算购买医疗险产品的消费者能首先了解《健康保险管理办法》的相关规定。

选择医疗险的保险期限应注意什么？

叶雯莉：

医疗险按保险期限可分为长期医疗险和短期医疗险，其中长期医疗险是指保险期间超过一年或保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗险，这类产品里的保证续保条款，会约定在保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保，不能因客户的健康情况发生变化而拒绝续保。

短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年且不含有保证续保条款的健康保险。有人可能会问，人年龄越大，患病就医可能性越高，那医疗险是否应该选择保险期间更长些的，最好是能保到99岁。目前长期医疗险的保险期间有多种，但最长的保险期限也只有20年。

具体的保险期间合同条款中会有约定，您需要注意查看；特别是合同条款中对保证续保的约定更需要仔细阅读，因为当保证续保期结束时，如果您申请续保或重新投保，保险公司会依据您当时的健康情况核保审核，以决定新的承保条件，如消费者这时已患有较严重的疾病，比如冠心病，保险公司大概率不会接受续保或再次投保医疗险。

另一方面，不同的保险期间，不同的续保规则，会导致医疗险产品的定价不同，那些保险期间和保证续保时间更长的医疗险，其价格一般也会更高，这就需要消费者结合自己的需求和经济情况综合评估和选择。

费用补偿型医疗险和定额给付型医疗险有什么不同？

叶雯莉：

按保险金的给付性质，医疗险可分为费用补偿型和定额给付型。费用补偿型医疗险是根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，这类保险理赔时需要您提供医疗费用的支付凭证，如医院就诊的发票原件、住院费用清单、医保结算单等，以核实您实际的医疗花费。如果您住院有医保报销，再投保一份商业费用补偿型医疗险，自已承担的医疗费用将大幅降低。

定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险，比如约定被保险人因恶性肿瘤住院治疗期间内每天给付200元钱，如果实际住院15天，保险公司就会赔付3000元，这类保险理赔时仅须提供发生保险事故的证明，而不需要提供医疗费用的支付凭证原件。如果您患病治疗的医疗费用，通过其他途径已得到了报销或是补偿，但想通过商业医疗险补偿一些收入或是营养花费方面的损失，就可以选择定额给付型医疗险。

费用补偿型医疗险可以购买多份么？

叶雯莉：

重复购买保障功能相同或类似的费用补偿型医疗产品，意义并不大。购买多份保障功能相同的费用补偿型医疗险，只是增加了您医疗花费的年度最高保障额度，比如一份保险年度最高赔付100万元，您再购买二份类似的费用补偿型医疗险，如果年度保额都是100万，那这三份保险可让您年度可赔付的医疗花费最高为300万，但在我国一般疾病的年度治疗费用很少达到这个额度，且疾病的发生具有偶然性、不可预知，但您却因此每年支付三笔医疗险的保险费用，并不划算。

另一方面，费用补偿型医疗险遵循补偿原则，《健康保险管理办法》中也说明了费用补偿型医疗险的给付金额不能超过被保险人实际发生的医疗费用金额，消费者不能因生病出险理赔而获利。举个例子，您住院花费共2万元，医保报销了1.2万元的费用，自己只出8千元，那无论您有多少份费用补偿型医疗险，它们最高的赔付金额也就8千元，但您有权利决定多份医疗险的理赔申请顺序，也就是说，您可以决定先索赔哪一张保单，如果这一张保单仅赔付了6千元，您可以再向另一张保单的保险公司索赔；但如果第一张索赔的保单已赔付了8千元，就不能再索赔其他的费用补偿型医疗险保单了。

费用补偿型医疗的投保单中，为什么会询问被保险人是否有基本医疗保险？

叶雯莉：

《健康保险管理办法》中明确要求，保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。投保费用补偿型医疗保险时，如询问被保险人是否拥有公费医疗或基本医疗保险，您应当如实告知。

通常情况下，没有基本医疗保险或公费医疗的人投保这类保险时，保险公司收取的保费较高。被保险人如果没有公费医疗或基本医疗保险，而选择拥有公费医疗或基本医疗保险的身份投保这种医疗险，将导致理赔时无法获得正常赔付或赔付金额明显减少。还要提醒大家，如果您以有基本医疗保险的身份投保了费用型医疗险，但本次治疗没有获得医保的报销，保险赔付的金额也会比您预期少，因为费用补偿型医疗险的合同中会约定这种情况保险金计算的比例将降低。选择费用补偿型医疗险时，您需要了解这些规定并仔细阅读相关合同条款，以保障自己的权益。

避免医疗险理赔的纠纷，选择医疗险产品时还要注意哪些？

叶雯莉：

《健康保险管理办法》规定，保险公司可以同投保人约定，以被保险人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。医疗险合同条款中一般都会对就诊的医院或是科室有所约定，常见医院的要求是在国家卫生行政主管部门医院等级分类中的二级或二级以上，也有些合同中约定为保险公司的定点医院，这些定点医院会列示在合同中，在保险公司的公众号或APP中也可以查到，消费者在投保时要留意这些要求，如果不能接受就不要选择这款医疗险产品。

一旦选择投保但出险时未在约定医院治疗，就可能导致不能赔付而发生理赔纠纷。建议大家出险时，及时向保险公司电话报案，如果您购买的医疗险有指定医疗机构要求，服务人员会提示您，以避免后期纠纷。

另外，医疗险产品都设有等待期，等待期又称“观察期”，就是约定合同生效之日起一段时间罹患的疾病，保险公司不承担赔付责任。设等待期是为了防止带病投保的情况发生，不同医疗险产品的等待期可能不同，如30天、90天等，选择投保时应注意其约定。

由于医疗费用负担较重，商业医疗险对很多人来说是一种必需品，希望我的介绍能给大家提供一些帮助，愿大家都能明明白白投保、顺顺利利理赔。