保险公司以线粒体脑疾病属于遗传性疾病拒赔怎么办？

基本案情

2020年3月，蔡女士为其女儿小瑜投保了一份重疾险。2020年6月，小瑜因运动发育落后、抽搐被医院诊断为癫痫、代谢性脑病、重症肺炎、韦斯特综合症、线粒体脑肌病？等病症。2021年，小瑜因病导致四肢瘫，被当地残疾人综合评估中心评定为一级伤残，之后蔡女士以“瘫痪”向保险公司申请理赔，保险公司以“因遗传性疾病出险，依据保险合同条款免除责任”为由拒赔，并终止了保险合同。 蔡女士并不认可这样的理解结果，遂将保险公司诉至法院。

被告保险公司辩称

原告情形不足以证明已构成“瘫痪”。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(2007年)第 3.1.15 条规定，瘫痪指“两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失”。但根据原告提交的入院记录载明，原告四肢肌力正常、四肢肌张力稍低。可知原告病情明显不符合“瘫痪”的严重程度，不足以构成保险合同约定的“瘫痪”情形。

即使原告的情形构成“瘫痪”，该病也是由于遗传性疾病“线粒体脑肌病”构成，符合保险条款的免责条款。根据原告提交的基因遗传性疾病基因检测报告结论显示，原告样本检测到基因的2个变异，和本案例表型相符的临床特征为线粒体脑肌病。另根据国家卫健委发布的《罕见病诊疗指南》，线粒体脑肌病是一种遗传性疾病。

法院判决要旨

瘫痪是“指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180日后或意外伤害发生 180日后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或不能随意识活动”。

从期间条件是否满足的角度来看，原告从2020年4月被初步诊断之日起，至2021年6月病历记载的“俯卧抬头差，扶腋不站”之日止，已经远远超过保险合同所约定的 180 日。

医院作出的测评报告单记载为“头不能竖头，俯卧不能抬头，不会翻身，不会坐，四肢肌力1级(不能引起关节活动)”。该病情已经完全符合保险合同中关于“两肢或两肢以上肢体机能永久丧失”的定义。综上，除了医生未明确给出“瘫痪”的诊断结果这一点不符合保险合同约定以外，原告的病情已经完全符合保险合同中关于“'瘫痪”的定义。

同时医院出具的诊断证明书也已明确载明患者癫痫，也经过了MRI检查，以上试试符合保险合同内癫痫疾病定义中“严重癫痫症的诊断须由...专科医生根据.....核磁共振检查(MRI)检查证实。”的规定。原告之病情已构成保险合同所约定的“癫痫”及“瘫痪”症状，属于保险事故。

关于免责条款的问题，虽然根据保险合同之约定，遗传性疾病是免责的，但被告在保险合同中对遗传性疾病的定义仅为泛泛而谈的医学定义，未具体指出遗传性疾病的范围，也未指出具体的文件名称。而且，被告在对“先天性畸形、变形或者染色体异常”这一免责条款的注解中就明确的记载了“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定”。可见，明确疾病范围、指出文件名称，并非不可行，即被告并未单独对“遗传性疾病”履行明确疾病范围、指出文件名称的义务。

关于注意义务的问题。被告认为线粒体脑肌病属于遗传性疾病的依据，是国家卫生健康委办公厅于2019年2月27日印发的《罕见病诊疗指南(2019年版)》。从文件名即可看出，该病属于罕见病，原告的法定代理人作为无医学专业知识的自然人，就一般的注意义务而言是无法注意到的。

被告在保险合同的定义中没有对遗传性疾病进行明确的范围限制，看似没有影响，但实则导致原告的法定代理人需要对签订保险合同时无法预测的风险承担责任。

截止2021年9月，因TARS2基因变异导致线粒体脑肌病的案例，只有国外报导的3例。换言之，在原告出生的时间点即 2019年时，国内根本不存在 TARS2 基因变异导致线粒体脑肌病的案例。对于并非遗传学、儿科医学专业的原告父母而言，这一风险是完全无法预测的。

因此，法院认为，被告在未明确遗传病范围的情况下约定遗传病免责条款，属于《中华人民共和国保险法》第十九条第(一)项所规定的“加重投保人责任，减轻保险人义务”的行为，该条款无效。因此被告依据该条款主张免责，法院不予支持。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金60万元！

本文转自“理赔帮”公众号。

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