纪立农教授：心血管-肾脏-代谢综合征，如何预测临床结局？

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整理丨Key

2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏疾病（CKD）是威胁人类健康的三大慢性疾病。临床上这三类疾病关系密切，在病理生理机制上相互影响和促进，一种疾病会增加其他疾病的发病风险。

2023年10月，美国心脏病协会（AHA）发表主席建议，提出心血管-肾脏-代谢（CKM）的概念，指由肥胖/糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用而导致的全身性疾病。2024年5月18日，第二十届“2024北大糖尿病论坛”在北京会议中心盛大开幕，来自北京大学人民医院的纪立农教授对CKM相关临床结局的新方法进行了阐述，本文将梳理重要内容，以飨读者。

CKM综合征的概念及分期

首先，纪立农教授指出，CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病和心血管系统之间的病理生理相互作用，会导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。

CKM综合征临床上可分为五期（图1）：

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0期是指无心血管-肾脏-代谢风险因素；

1期指脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖或者腹型肥胖导致的糖耐量异常；

2期指合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和CKD；

3期指CKM综合征合并亚临床心血管疾病；

4期指CKM综合征合并临床心血管病（4a期无肾功能衰竭；4b期合并肾功能衰竭）。

图1 CKM的临床分期[1]

CKM综合征临床结局新预测方法的优势及局限

纪立农教授谈到了目前各国指南推荐进行心血管病总体风险评估，并进行风险分层，这是预防和治疗心血管病的基础。

第一个多因素心血管风险评估模型，即Framingham风险评分，建立于1976年，纳入年龄、总胆固醇、体重、心电图、吸烟和收缩压6个风险变量；经过40余年不断补充和演变，现被美国心脏学会指南推荐的汇总队列方程（PCE）模型用于多种族的10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险评分系统。

除了心血管疾病的评估，CKD患者可根据肾小球滤过率（GFR）分期和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分级进行综合分析，从而更准确地评估病情风险，为患者提供更有针对性的治疗和管理策略。
纪立农教授分享到，既往，CKD、ASCVD和代谢性疾病都是各科进行管理，但是在评估CKM方面各科应统一标准。美国心脏学会委托CKM健康科学咨询小组制定了短期（10年）和长期（30年）心血管疾病发生的评估模型，这一模型被命名为PREVENT模型。该模型已被制作为在线计算器，可以估算CKD、CKM患者在短期和长期心血管疾病发生的风险。PREVENT的基本模型除了纳入传统的心血管疾病危险因素还纳入了估测的肾小球滤过率（eGFR），附加模型纳入了糖化血红蛋白（HbA1c）、UACR和和健康社会决定因素，包括教育、收入、社会人口指数（SDI）。

图2 PREVENT预测模型的基本模型指标[2]

PREVENT预测模型可分为基础模型与增强型模型，基础模型为传统危险因素，增强型模型加入代谢指标、肾脏指标及社会因素，可预测ASCVD、心力衰竭（HF）、ASCVD+HF三种结局事件。

纪立农教授表示，首先心肾代谢性疾病早期健康应优先考虑为整体健康，而不仅仅是没有风险因素；其次心血管疾病的风险扩展到动脉粥样硬化性心血管病之外，应包括与心血管疾病相关的慢性疾病（如慢性肾脏疾病）。心肾代谢性疾病分期框架旨在与PREVENT的绝对风险预测相结合，预测心血管疾病风险（图3）。

图3 心肾代谢性疾病阶段的绝对心血管疾病绝对风险梯度[2]

PREVENT模型的优势，包括：

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1）预测全部CVD的风险，包括动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭的综合风险，以及单独每种CVD亚型的风险；

2）移除种族作为风险预测因素，认为种族是社会构造而非生物标志物，将社会剥夺指数SDI作为预测因子；

3）降低开始进行风险预测的年龄至30岁，提供10年和30年时间跨度的CVD风险估计；

4）鉴于CKM综合征的负担日益增加，提供肾脏及代谢增强模型。

对心血管-肾脏-代谢综合征临床结局预测方法的改进

纪立农教授指出，中国ASCVD风险预测模型在预测ASCVD风险方面表现良好，但其是为一般人群设计的，当应用于2型糖尿病患者时，其性能可能会受损。因此，需要一个可靠的中国患者风险预测模型，以更好地管理世界上规模最大2型糖尿病患者人群的ASCVD进展。

机器学习（ML）是传统统计技术的延伸，并使得从大型数据集中提取有用的模式来解决临床问题成为可能。纪立农教授团队引入了一种基于ML的CVD风险预测算法（ML-CVD），该算法优于先前建立的分数。新的模型结合了简单和可获得的预测因子，能方便地应用于临床实践，来评估2型糖尿病患者CVD风险和指导预防性初级保健。

小结

CKM综合征的概念，反映了CVD、CKD及代谢性疾病相互影响、相互促进的复杂关系。 随着疾病的进展，多种病理生理机制导致恶性循环，尤其是CVD风险的升高。 随着现代科学技术的进步，CKM综合征新预测方法层出不穷，ML-CVD模型CKM综合征患者的早期ASCVD风险评估和强化提供了一个探索性工具。

专家简介

纪立农教授

（照片已获专家知情同意）

• 1986年毕业于北京医科大学。1993-1998年期间在哈佛大学Joslin糖尿病中心学习和工作。现任北京大学人民医院内分泌科主任，北京大学糖尿病中心主任，博士生导师，享受国务院特殊津贴。

• 现任中国老年保健研究会内分泌与代谢病分会主任委员，中国药促会糖尿病与代谢性疾病药物临床研究专业委员会主任委员，中国卒中学会副会长，中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，中华医学会理事，中国预防学会常务理事，中国老年保健医学研究会常务理事，北京市医学会内分泌专业委员会主任委员，北京围手术期医学会会长，世界卫生组织顾问，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区（IDF-WPR）糖尿病政策组成员。

• 曾任第一届中国医师协会内分泌代谢医师分会会长，第四届北京市糖尿病专业委员会主任委员，第六届中华医学会糖尿病学分会主任委员，国际糖尿病联盟副主席，国际糖尿病联盟西太平洋区（IDF-WPR）主席。

• 担任中国糖尿病杂志主编，中华糖尿病杂志顾问，Journal of Diabetes Investigation 执行编委，Diabetes Care,Diabetes Research and Clinical practice，Journal of Diabetes，Journal Of Diabetes And Its Complications，Metabolism，Diabetes Technology and therapeutics等期刊编委，爱思唯尔“中国高被引学者”（2020-2022年），入选2023年全球前2%顶尖科学家榜单。

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参考文献：

[1] Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.

[2] Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1982-2004.

责任编辑｜冯梓莹

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