刘巍教授：非心脏手术围手术期心肌损伤/心肌梗死的现状及处理策略 | CCIF 2024

围手术期心肌损伤/心肌梗死（PMI）以肌钙蛋白（cTn）升高为特征，是非心脏手术的主要心血管并发症和死亡原因之一，通常不表现出典型的心肌缺血症状。在非心脏手术围术期准确评估患者心肌梗死的发生风险并及时干预和处理，对于降低术后并发症及病死率、改善患者预后至关重要。3月29日，在第二十七届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2024）上，北京积水潭医院刘巍教授带来了题为“非心脏手术围手术期心肌损伤/心肌梗死的现状及处理策略”的报告，详细介绍了非心脏手术围手术期心肌损伤/心肌梗死的评估和治疗。

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流行病学特点

全球每天进行的外科手术超过3亿例，非心脏手术的比例为85%。如果术前术后超敏肌钙蛋白（hs-cTn）变化大于等于正常上线，考虑发生PMI可能性增加。

研究数据显示，非心脏手术患者PMI发生率最高达8%，而发生PMI的患者主要心血管不良事件发生率和全因死亡率都远高于未发生的患者。

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诊断标准

P MI诊断标准： ①围手术期心肌损伤是指术后cTn升高超过正常参考值上线（URL）的第99百分位数，同时有动态的cTn升高/降低。 ②围手术期心肌梗死是指急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据。

急性心肌损伤的判断：①基线cTn异常，且cTn升高≥20%考虑为急性心肌损伤，所以对于中高危患者建议在术前检查cTn基线指标。②超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）较术前升高，绝对值＞14ng/L，或者术前hs-TnT＞20ng/L的患者术后升高＞5ng/L也考虑为急性心肌损伤。

对预后有影响意义的指标变化：①非高敏TnT＞0.03ng/mL；②如果20＜hs-TnT＜65ng/L，hs-TnT绝对值升高＞5ng/L，或者hs-TnT≥65ng/L。

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PMI发生机制

手术/操作对心血管系统的影响主要包括： ①应激反应，如组织损伤、炎症、神经内分泌失调、交感/迷走神经功能失调； ②手术低灌注（失血、低体温、体液再分布）导致心肌 氧供需失衡； ③凝血异常（出血、输血、组织损伤、炎症反应）而造成血栓前状态。

按照手术/操作时限进行分类，分为即刻手术、紧急手术、限期手术和择期手术。手术越紧急，PMI的发生风险越高。

非心脏手术术后1-2d检测hs-cTn水平，根据hs-cTn变化及升高程度进行判断，其中急性cTn升高定义为PMI。引起PMI发生的原因，主要包括Ⅰ型心肌梗死血栓形成、Ⅱ型心肌梗死氧供需失衡、心动过速和急性心力衰竭等。

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PMI风险分层

建议术前评估患者经非心脏手术后发生PMI的风险程度。 根据手术类型不同，分为低风险手术（发生风险＜1%）、中风险手术（发生风险1%-5%）和高风险手术（发生风险＞5%）。 其中高风险手术主要包括肾上腺切除术、主动脉和大血管手术、症状性颈动脉手术、十二指肠-胰腺手术、肺移植或肝移植和肠穿孔修复等。

此外，需要考虑患者个体特征，年龄＜65岁且无任何心血管疾病风险为低危患者，年龄≥65岁或存在心血管危险因素为中危患者，明确存在心血管疾病为高危患者。术前需要结合手术时限、手术类型和患者个体特征进行评估。

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hs-cTn在心肌损伤检测中的优势

①hs-cTn可以检测出低水平的升高，能够增加PMI检出的可能性，应针对围术期心肌损伤风险较高的患者进行筛查。②hs-cTn可以早期识别心肌损伤，没有hs-cTn，68%的心肌梗死可能不被识别。③推荐hs-cTn检测阳性患者进行阿司匹林和他汀类药物的预防性处理或进行进一步检查，以帮助改善患者预后，减少并发症风险。

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hs-cTn检测循证证据

VISION研究结果显示，术后hs-cTnT≥20ng/L与患者术后30天死亡事件发生风险显著相关。

BASEL PMI是一项前瞻性研究，纳入2018例高危非心脏手术患者，入组患者于术前30天及术后2天进行hs-cTnT检测。结果显示，与非PMI相比，hs-cTnT升高的PMI患者随访1年时死亡率更高（22.5% vs 9.3%）。此外，研究发现，hs-cTnT绝对值升高程度与30天死亡率增加相关，术后hs-cTnT峰值水平也与30天死亡率相关。

在一项纳入英国4335例择期非心脏手术患者的研究中，患者平均年龄为65岁，术后24小时进行hs-cTnT检测，将患者分为hs-cTnT早期升高组（hs-cTnT＞15ng/L）和正常组（hs-cTnT≤15ng/L）。结果显示，术后24小时hs-cTnT水平升高组患者需要进行重症监护的风险是正常组的1.15倍。由此可知，术后早期检测hs-cTnT，有助于对患者进行术后分层护理。

在一项纳入876例非心脏手术患者的研究中，患者在术后24小时进行hs-cTnT检测，并根据检测结果将患者分为hs-cTnT升高组（hs-cTnT＞14ng/L）和正常组（hs-cTnT≤14ng/L）。结果显示，与正常组相比，hs-cTnT升高组30天死亡率更高，风险比为3.19。

在一项纳入1291例患者的多中心研究中，患者接受择期腹部手术。结果显示，术前术后hs-cTnT增加超过14ng/L的患者，30天主要心血管不良事件发生率和死亡风险最高。由此可知，可以通过术前与术后hs-cTnT的变化值预测心血管不良事件发生率和死亡风险。

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指南推荐的hs-cTn检测建议

结合近年来国际多中心临床研究成果，对于hs-cTn的监测从“不确定”到“中高危患者常规 术后监测”，推荐级别从Ⅱb类推荐变为Ⅰ类推荐。

中华心血管病杂志中推荐：①年龄≥65岁，有心血管病高危因素、心血管病史或相关症状，代谢当量（MET）＜4或改良心脏风险评估指数（RCRI）＞1的患者，计划接受中/高风险手术，应在手术前检测cTn（推荐类别++）；②年龄≥65岁，有心血管病高危因素、心血管病史或相关症状，MET＜4或RCRI＞1的患者，计划接受中/高风险手术，可以在手术前检测BNP/proBNP（推荐类别+/±）；③年龄＜65岁，无心血管疾病相关症状及危险因素、计划接受中等/低风险手术的患者，无须在术前常规进行心脏标志物检测（推荐类别-）。

欧洲专家共识推荐基于hs-cTn检测的PMI管理路径。对于住院非新心脏手术高危患者，需要检测术前hs-cTn基线水平以及术后第1天、第2天、第3天hs-cTn水平，其中动态hs-cTn升高提示围手术期心肌损伤，无hs-cTn动态变化提示没有围手术期心肌损伤。

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刘教授团队开展的相关研究

骨科手 术是最常见的非心脏手术之一，心肌梗死（MI）是最主要的心血管并发症，发生率在0.7%-13.8%，且与预后密切相关。 而目前针对我国人群中骨科围手术期MI发生率、临床特点以及长期死亡率的研究较少。

本研究是一项单中心回顾性研究，纳入住院时间＞24小时、年龄≥50岁、进行全麻或区域麻醉手术的创伤或脊柱矫形患者。研究主要终点为30天及3年死亡率。

研究结果显示，骨科术后围手术期非心脏手术后心肌损伤（MINS）发生率为4.5%，MI发生率为3.2%。与非MI患者相比，MI患者术后30天及长期死亡风险显著增加。同时，超过90%的围手术期MI表现为急性非ST段心肌梗死（NSTEMI），而急性ST段心肌梗死显著增加30天及长期死亡率。此外，研究发现围手术期MI药物治疗率低，导致围手术期MI的最常见因素为贫血、心衰和呼吸衰竭等。

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预防措施

术 前预防措施： ①β受体阻滞剂小剂量滴定可以预防MI形成，但目前尚无随机对照试验； ②α2-肾上腺受体激动剂不能减少MI形成和死亡率，同时会诱发心动过缓和低血压等问题； ③阿司匹林不能减少MI形成和死亡率，同时会增加出血风险，但存在PCI史的患者应当继续使用； ④他汀类药物不能减少MI形成和死亡率，同时会诱发心动过缓和低血压等问题。

术中预防措施：应避免术中动脉血压（ABP）≤65mmHg，或较基线水平下降约30%，同时避免心率＞100bpm，这些都有可能增加MINS的发生风险。

术后治疗措施：①药物治疗：加拿大指南建议，对于非心脏手术后发生MINS或MI的患者，应启动并长期维持阿司匹林和他汀治疗。②术后冠脉血运重建：对于反复不稳定的MINS患者，可以进行术后血运重建，经皮冠状动脉介入术（PCI）是最常见的血运重建方式，但是非心脏手术术后短期内行PCI可能导致出血风险增加、抗血小板药物中断以及支架内血栓风险增加。此外，在大型临床试验中仅8%MINS和21%术后MI患者行冠脉造影，提示术后有创治疗策略的净获益还需进一步证实。

专家简介

刘巍 教授

•北京积水潭医院心内科主任，主任医师，教授，博士研究生导师

•在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训

•擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病

•目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事

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