镜下原形毕露的“柴捆细胞”，让“出血”背后的“M3”无处遁形

作者 | 黄艳玲1，阮琼艳2

单位 | 1.云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）；2.昆明市嵩明县疾病预防控制中心

前 言

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是细胞遗传学存在t(15；17)(q22；q11-21)为特征的急性髓系白血病，也常称为M3型（AML-M3型）白血病。骨髓中异常早幼粒细胞增生为主，骨髓中异常早幼粒细胞大于30%。部分患者血常规提示三系减少。该病起病多急骤，迅速恶化，出血倾向明显，易发生弥散性血管内凝血障碍(DIC)。

急性早幼粒细胞白血病可细分为粗颗粒型（M3a）、细颗粒型（M3b）、微颗粒型（M3c）。急性早幼粒细胞白血病的具体病因目前尚不明确，发病机制是出现单基因的改变。90%的患者可检出特异性染色体异位t（15;17）（q22;q21），也有少数为t（11;17），基因检测多有PML-RARα融合基因。

案例经过

患者女性，18岁，一周前皮肤多发瘀斑，伴牙龈出血于2014年2月17日18:56来我院门急诊检查。患者主诉一周前左上臂磕碰后出现左上臂瘀斑，近一周左侧大腿中断内侧、右小腿内侧出现瘀斑，并出现牙龈出血，偶感头晕。曾在当地卫生院检查，血常规检查：血小板25×109/L。未进行任何治疗，建议转上一级医院治疗，故转到我院急诊科检查。

既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史；否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史；预防接种史不详；无手术、输血等病史；否认聚集性发病。

患者皮肤瘀点瘀斑：

入院后检查结果如下：

血常规：

凝血全套：

生化：

案例分析

综合上述检验结果，由于血常规显示：血小板明显减少，白细胞增高，且白细胞分类计数出现灰区，需要人工推片镜检复核。

人工推片复检结果如下：

血片镜检：

1.白细胞增高，以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占63%，此类细胞大小不等，此类细胞大小不等，圆形或类圆形，胞浆量丰富，染蓝色，细胞浆中充满紫红色嗜天青颗粒，核呈圆形或不规则形，可见凹陷及折叠，核染色质细致，核仁显隐不一0-3个，可见柴捆细胞。

2.成熟红细胞大小不等，部分细胞中央浅染区扩大，可见环形等异性红细胞。

3.血小板分布明显减少。

4.分类100个白细胞见中、晚幼红细胞2只。

如图：

该患者出现皮肤瘀斑瘀点，牙龈出血，血常规血小板减少，白细胞分类，血片见大量早幼粒细胞，可见柴捆细胞，凝血纤维蛋白原明显降低，有DIC倾向，考虑早幼粒细胞白血病可能，需要进一步做骨髓穿刺涂片、流式细胞免疫分型及染色体t(15；17)（q22;q12）及融合基因PML-RARa检查。

案例总结

急性早幼粒细胞白血病（APL）最明显的症状是出血。

其次：贫血。

怀疑急性早幼粒细胞白血病（APL）需要做骨髓穿刺来辅助诊断：

急性早幼粒细胞白血病（APL）确诊：需要做染色体检测，检出t(15；17)（q22;q12）或者基因检测，检出融合基因PML-RARa。

门急诊作为健康的第一道防线，检验人员需要做好自己的“侦察兵”职责，提高警惕，任何一份报告都需要深究背后的原因，深究每个异常结果背后隐藏的秘密，做到忙而有序，提高临床思维能力，精准地为临床诊断提供有价值的辅助诊断意见。

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼