4死16伤！红河州弥勒市“10.18”较大电梯坠落事故调查报告公布

2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259 万元。

日前事故调查组公布云南省红河州弥勒市“10.18”较大电梯坠落事故调查报告。 事故调查组调查认定， 云南省红河州弥勒市“10·18” 较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。

相关

责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，结合事故调查情况，对8名事故有关责任人员建议移送司法机关处理。

相关单位责任认定和处理建议

1.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，对事故负主要责任，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒；依法吊销其电梯生产相应资质，并函请发证机关予以注销。同时，自吊销许可之日起3年内，特种设备安全监督管理部门不予受理该公司新的许可申请。

2.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，对事故负主要责任，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

3.浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，对事故负主要责任，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

事故直接原因

事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。

轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。

事故直接原因事

事故间接原因

直接原

1.事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。 事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失；对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患；在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，事故隐患得不到及时消除，导致事故发生。

2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。

3.电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。

来源：云南省市场监督管理局