单独APTT延长发现罕见血友病1例

作者 | 康敏荣，徐兵

单位 | 中国人民解放军海军特色医学中心检验科

01

前 言

凝血六项检测是凝血功能检查中常用的指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP），用于评估血液凝血系统和纤溶系统的功能状态，以及凝血功能障碍类型和严重程度，特别是在出血性和血栓性疾病的辅助诊断有着重要的临床意义。

APTT是一种临床应用非常广泛的凝血试验，在PT正常的情况下，APTT单独延长在临床上相对常见，解读APTT延长对临床医生和检验人员来说是一个挑战。如何解释PT正常情况下APTT单独延长是非常重要的，发现这种异常往往会导致患者手术延迟和精神压力。先天性或获得性凝血因子缺乏患者、肝素治疗患者、以及血液循环中有抗凝物质的患者，均可出现APTT单独延长。

02

案例经过

工作中我们常会遇见凝血六项检测结果的升高或降低。本案例患者凝血六项检测单独APTT延长，其余各项均正常。我们第一时间复核标本无微小凝块、脂血、黄疸等情况，并核实了试剂、质控在控以及仪器运行正常，然后进行重新复测，APTT结果还是明显延长，通知临床重抽静脉血复核APTT，并询问患者用药史，确认患者近期无服用任何药物，重抽血标本经复测APTT结果还是一样明显延长。

在核实了临床信息后，接着我们按照专家共识中操作流程（图1）加做了APTT血浆纠正试验，以此来鉴别凝血筛选试验中APTT延长的原因，初步判断是有凝血因子缺乏或存在凝血抑制物，并通知临床主管医生建议患者去瑞金医院预约王学锋教授的专家号就诊查明具体的病因。

图1 APTT纠正试验操作示意图

一、病例资料

患者，女，55岁，2024年1月15日入院中医科进行中医调理。

主诉：间歇性腹泻2年余，加重3天。

现病史：患者近2年余反复出现饱食或稍食生冷后，排便次数增多，质稀量多色正常，于本地医院就诊后，予中药汤剂口服，具体药物不详，症状好转。未规律治疗，间歇发作。近日患者自觉症状加重，昨日外出就餐暴食后，腹部不适，矢气频频，肠鸣腹痛，排便3次，质稀，便后痛减。患者精神尚可，体力正常，食欲正常，体重无明显变化，大便溏，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

既往史：患支气管炎十年余，控制尚可，否认肝炎、结核、疟疾等传染史，预防接种随当地进行，否认五官、循环、泌尿生殖、血液、内分泌、神经精神及骨骼运动系统疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认中毒史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：久居于原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无偏食挑食，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

家族史：父、母、兄、弟、姐、妹健在，家族中无类似疾病及遗传病史。

二、实验室检查

实验室检查：血常规:血红蛋白125 g/L，红细胞4.31×1012/L，白细胞计数6.0×109/L，血小板245×109/L等检测结果均正常；血清生化:谷丙转氨酶9.3u/L，肌酐46mmol/L等检测结果均正常。以下为患者凝血检测结果，以及APTT纠正试验结果。

患者初次凝血六项检测结果活化部分凝血活酶时间（APTT）为81.6秒，明显延长 ，其余正常。见图2。

图2 APTT1，初次检测结果

患者重新抽血APTT结果为78.2秒，明显延长 ，其余正常，见图3。

图3 重抽血复查结果

APTT2（NPP）结果为27.1秒，见图4。

图4 APTT2，NPP

APTT3结果为28.7秒，见图5。

图5 APTT3，PP+NPP/1：1混合血浆即刻检测

APTT4结果为83.2秒，见图6。

图6 APTT4，PP孵育2h即刻检测

APTT5结果为27.4秒，见图7。

图7 APTT5，NPP孵育2h即刻检测

APTT6结果为29.7秒，见图8。

图8 APTT6，PP+NPP/1：1混合孵育2h后即刻检测

APTT7结果为29.3秒，见图9。

图9 APTT7，PP孵育后+NPP孵育后混合即刻检测

患者APTT纠正试验结果列表

患者在瑞金医院凝血六项检测结果，APTT为82.8s。

患者在瑞金医院检测的APTT纠正试验结果，及狼疮抗凝物检测结果。

患者在瑞金医院凝血因子检测结果。

患者在瑞金医院就诊的诊断报告

03

案例分析

患者间歇性腹泻2年余，加重3天于2024年1月15日入住我中心中医科。患者第二天静脉抽血进行全面检查，血常规、血清生化肝肾等检测报告均无异常，唯独发现凝血六项检测项目中APTT异常延长，当即加做APTT纠正试验且能够纠正，初步鉴别患者APTT延长的原因是有凝血因子缺乏或存在凝血抑制物，并根据此试验结果通知临床医生嘱咐患者去瑞金医院预约王学锋教授的专家号就诊查明具体的病因。患者在瑞金医院的凝血六项检测和APTT纠正试验和我中心检验科的结果无差异，血浆检测出凝血因子Ⅺ缺乏，血管性血友病因子抗原和VWF活性升高，诊断为凝血因子Ⅺ缺乏症，也即丙型血友病。

APTT试验可以反映内源性凝血途径和共同途径的凝血因子缺乏，并且在多因子缺乏或者明显的单因子缺乏时表现为时间延长，其延长见于内源性凝血因子缺乏，凝血因子抑制物、狼疮抗凝物（LA）的存在。如单独APTT结果异常延长，排除其他常见抗凝药物及抽血因素，实验室必须加做APTT纠正试验，APTT能够纠正可在凝血六项检测报告单中做相应的解释，并作出进一步检查项目的建议。

按照患者所缺乏的凝血因子类型，可将最常见的血友病分为甲型、乙型、丙型三种（或是A型、B型、C型）。缺乏其他凝血因子的血友病，则无特殊分类，以缺乏的凝血因子来确认。遗传甲型和乙型血友病均为X染色体隐性遗传。女性一般不发病，但可以携带致病基因。

携带致病基因的女性与正常男性的后代中，男性有50%的概率发病，女性有50%的概率携带致病基因。患病男性与正常女性的后代中，男性全部正常，女性全部携带致病基因。因此，这两种血友病表现可能为隔代遗传。但患病男性与携带致病基因女性的后代，有可能为患病女性，不过由于女性有月经，所以一般来说患病女性青春期后的存活率很低。

丙型血友病，即因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症，又称PTA缺乏症、凝血活酶前质缺乏症，国外又称作Rosenthal综合征。Ⅺ缺乏症在我国极为少见，为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，是一种罕见的血友病。

正常的血液凝固是血液中血小板，与部分血浆蛋白共同作用的结果。由于凝血因子在血液凝固过程中，具有加速以及加强反应的效果，缺乏凝血因子的协助，就可能发生凝血功能异常，导致出血时间延长。

血友病患者的凝血因子比正常人要少，因此血管破裂后，血液不容易凝固，症状体征以出血为主，其中体表的伤口所引起的出血通常并不严重，而内出血则严重得多。内出血一般发生在关节、组织和肌肉内部。当内脏出血或颅内出血发生时，常常危及生命。

血友病患者应特别注意避免创伤，到医院看病时，要向医生、护士讲明病情，尽可能避免肌肉注射；在日常生活中要做好各种安全防范，禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他干扰血小板聚集的药物，尽量避免使用锐器，如针、剪刀、菜刀等。患者关节出血时，应卧床处理，用夹板固定肢体，限制运动，可局部冷敷或用弹力绷带缠扎。

待关节出血停止，肿痛消失后，可做适量的关节运动，以避免长时间关节固定所造成的畸形和僵硬。血友病患者应做好预防接种和日常保健，保持均衡营养，适当参加运动。血友病患者可以常规接种各类疫苗，建议接种当天给予凝血因子预防治疗后再接种；注重牙齿和牙龈保健，防止龋齿和牙龈疾病导致出血；培养良好饮食习惯，合理膳食，均衡营养，控制体重。

血友病患者可适当参加体育锻炼和户外活动。运动前可预防性输注凝血因子，运动中注意保护，预防磕碰、摔伤，避免剧烈或易致损伤的运动。户外活动要随身携带紧急止血药物和物品，确保安全。目前血友病仍以传统治疗为主，仍停留在补充凝血因子的替代，以此来预防或治疗血友病的出血症状。

04

总 结

APTT纠正试验能提供我们是一个诊断思路，帮助临床进一步检查的方向，以及需要检测诊断性试验如狼疮抗凝物，凝血因子活性和因子抑制物等试验的重要性。作为实验室检验人员，我们在遇见异常检验结果时，应分析患者标本的检验前与分析中的因素，如标本是否脂血、溶血和黄疸？是否需要因红细胞压积异常来调整抗凝剂或采血用量？采血过程有没有肝素污染？所用试剂的敏感性？室内质控是否在控？仪器的灯泡使用效期校准等，这些问题都需要优先考虑之后再去进行APTT延长的原因分析，及加做APTT纠正试验，并密切联系临床医生，最后发出正确的检验报告。总之，APTT纠正试验只是一项筛查试验，关键的还是后续的诊断性试验，需要我们重视。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼