梁宪斌：黑色素瘤≠免疫治疗 精准诊断、科学施治最关键

主持人前言：黑色素瘤在我国属于罕见肿瘤，发病率不到1/10万，疾病进展快、治疗难度大，长期不被重视。近年来，随着免疫治疗问世并首先在黑色素瘤中应用，取得良好效果，黑色素瘤逐渐受到关注。但是，免疫治疗并不是万能神药，我国黑色素瘤的流行病学特征、病理亚型、治疗转归和西方人群存在很大差异，科学、规范、合理使用免疫治疗，才能最大限度地提高治疗效果，延长患者生存。

因此，本期节目我们特别邀请到郑州市第三人民医院黑色素瘤肿瘤内科主任梁宪斌做客演播室，和我们大家讲讲黑色素瘤的相关知识。

首先欢迎梁主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。

嘉宾：

观众朋友们大家好，我是郑州市第三人民医院黑色素瘤肿瘤内科的梁宪斌医生，非常高兴能有机会来到这里，给大家普及黑色素瘤规范化诊疗知识，希望对您有所帮助。

问题一：在节目的最开始，您先和我们大家讲讲到底什么是黑色素瘤吧。

黑色素瘤起源于人身体内色素细胞的恶变，可能发生于除毛发外的所有地方，是一个西方人群高发，东方亚裔人群低发的恶性肿瘤，在我国属于罕见肿瘤，疾病进展快，治疗难度大，但是由于我国人口基数大，实际每年发病人数并不在少数。

问题二：我国黑色素瘤有哪几种亚型？

从2019年开始，我们国家的指南开始把黑色素瘤分成皮肤、粘膜、肢端和眼四种亚型，这是因为上述四种黑色素瘤在发病原因、基因背景、疾病进展速度和治疗方法都存在明显差异，需要区别对待。

1）皮肤黑色素瘤：头颈、躯干、四肢有毛发覆盖部位，20%

2）粘膜黑色素瘤：口腔、牙龈、鼻腔、消化道、女性外阴、尿道、呼吸道粘膜覆盖部位，25%

3）肢端黑色素瘤：四肢末端，指甲、趾甲、手掌、足底，45%

4）眼黑色素瘤：5%左右，眼睑、结膜、脉络膜。

问题三：为什么说精准诊断对黑色素瘤的治疗至关重要？您和我们大家讲讲吧。

黑色素瘤目前已经进入免疫和靶向治疗的时代，无论是国外的NCCN指南还是国内的CSCO指南，都建议进行精准分期、分型，明确基因背景后给予科学、规范、个体化的治疗。以皮肤黑色素瘤为例，首先需要根据发病部位来确定是皮肤型，之后我们需要通过完善全身彩超、CT和磁共振、诊断性手术和操作等手段明确疾病分期，之后需要通过基因检测明确有无热点基因突变，比如BRAF、NRAS、CKIT等等，完成了分型、分期、分子病理诊断，才能根据指南要求进行精准治疗。

问题四：目前规范的诊疗分为哪些步骤？

1.发现可疑的黑痣，先进行切除，送病理活检。

2.病理结果来后，如果确诊是黑色素瘤，根据侵犯深度和有无溃疡，明确T分期。

3.根据T分期结果，和影像学检查情况，明确N和M分期，确定TNM分期。

4.基因检测。

问题五：其实很多人一听说得了黑色素瘤之后，第一反应就是免疫治疗，真的是这样的么？黑色素瘤目前都有哪些治疗方法？

手术是I-III期黑色素瘤的主要治疗手段，标准的手术方式包括原发灶的扩大切除加区域淋巴结前哨淋巴结活检术/清扫术。

免疫治疗是黑色素瘤的主要方法之一，我们目前广泛应用的PD1抗体和CTLA4抗体都是首先在黑色素瘤获批上市，开启了免疫治疗的新时代。但对于中国以肢端和粘膜分型为主的黑色素瘤，对免疫治疗不敏感，需要根据分期分型科学规范使用免疫治疗。

靶向治疗：以达拉菲尼联合曲美替尼为代表的靶向治疗是黑色素瘤的主要治疗手段之一，无论在东西方人群，都能获得良好肿瘤控制，但耐药是靶向治疗最大的难题，需要不断的新药研发以期克服耐药。

化疗和抗血管生成治疗：化疗对皮肤和肢端黑色素瘤不敏感，但是对于血供丰富的粘膜黑色素瘤，无论是术后辅助还是晚期治疗，抗血管生成治疗都起到举足轻重的作用。

问题六：在什么情况下，您会考虑使用免疫治疗作为首选治疗方案？

根据目前的高级别询证医学证据和指南推荐，皮肤黑色素瘤术后TNM分期IIB-IIID期术后，可以给予免疫治疗单药治疗，晚期皮肤黑色素瘤，无热点基因突变，可以给予免疫单药或者联合方案治疗。

问题七：据了解，手术切除是大部分早期黑色素瘤的主要治疗手段。手术治疗的整体原则是什么？

1.根据不同的发病部位，也就是不同的亚型，手术要求不同。

2.皮肤和肢端型黑色素瘤，需要行局部扩大切除加前哨淋巴结活检或者区域淋巴结清扫术。

3.黏膜型黑色素瘤，需要根据不同发病部位，进行相应治疗，比如说发生于头颈部粘膜的黑色素瘤，因为解剖结构所限，做到手术完整切除即可，而发生于消化道黏膜的黑色素瘤，需要扩大根治切除。

4.不推荐在黑色素瘤患者进行预防性的区域淋巴结清扫。

问题八：对于恶性黑色素瘤，您认为它能否作为慢性病来进行管理？未来治疗的发展前景如何？

所谓慢病管理，指的是强化治疗，病情稳定后采用一种或简单方式进行维持治疗、规律随访，从而达到长期生存的状态。从黑色素瘤目前的诊疗现状来看，尽管免疫和靶向已经带来疗效上巨大提升，但是耐药发生仍然非常普遍，进入慢病化管理还有很长的路要走。

黑色素瘤目前新药研发的主要方向有几个：1.开发新靶点，比如MUC18的抗体偶联药物。2.双免和双抗治疗。3.肿瘤疫苗。4.细胞治疗。

主持人结尾：好的，非常感谢梁主任的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解黑色素瘤的相关知识。黑色素瘤其实并不可怕，通过精准的诊断和规范的治疗可以尽可能的控制病情进展，从而保障患者的生活质量。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。