一文了解 | 骨转移癌

骨转移癌是骨科医师治疗最多的恶性肿瘤。在美国，每年新增的肉瘤病例只有约8000例，而新增的癌症患者多达100万。据统计50%~80%的癌症患者在死亡时有骨转移。随着对原发病变治疗效果的提高,骨转移癌患者也可以长期存活。重要的是骨科医师不能再以宿命的观点看待这类患者了。对于这类患者,适当的骨科治疗非常重要，可以减轻疼痛,保持活动能力，生活能够自理,改善整体生活质量。

患者如有癌症病史,即使在很早以前,但如果出现新的骨病变,最有可能是转移癌。如果患者年龄超过40岁，即使没有恶性肿瘤病史，发现骨骼出现新的侵袭性病变,最有可能是转移癌或多发性骨髓瘤。简单地说，应包括病史与体格检查,包括胸部或前列腺；基本的实验室检查，包括血清蛋白电泳及前列腺特异性抗原；受累骨的全长X线检查；胸部X线片；骨扫描筛查全身骨骼；胸部、腹部和骨盆的CT。在活检之前如果没有完成上述检查,可能会在患者的护理上导致严重的错误。通过这些简单的流程，85%的骨转移癌患者能确定原发灶。完成上述检查后,才可以做活检。即使患者有癌症病史,也必须活检最先发现的骨骼病变，确定原发灶和转移灶之间的关系。转移癌的活检原则与骨原发肿瘤一样，因为有时怀疑为转移癌的病灶可能是骨的原发肉瘤（图1)。以后再出现的骨转移病变可不必活检而直接进行治疗。

图1

A. 50岁女性,既往有乳腺癌病史，左髋部前后位X线片，患者曾无瘤生存2年，在股骨颈可见囊性变。尽管此病最可能的诊断是转移癌,但必须以适当的方式进行活检，此病诊断为恶性纤维组织细胞瘤；

B.广泛切除及假体重建后，左髋前后位X线片,如患者对假定的转移癌进行预防性内固定,患者症状将明显缓解

大多数骨转移癌来源于乳腺和前列腺，发病率递减,依次为肺、肾、甲状腺和胃肠道。如果患者可疑为骨转移癌，但又不知道来源，多数原发灶是肺癌和肾癌。乳腺癌和前列腺癌在这类患者中并不常见。出现这种现象可能有以下几种原因：

• ①乳腺癌和前列腺癌容易早期发现；

• ②乳腺癌和前列腺癌一般只在晚期才转移到骨；

• ③肺癌和肾癌的诊断常常被延误，以致原发病灶在晚期才被发现,而骨转移却相对较早发现。

转移癌的X线有各种各样的表现。通常呈侵袭性,提示病变是恶性的。病变可呈溶骨性、成骨性或混合性改变。典型的乳腺和前列腺转移癌是成骨性病变，而肾癌和甲状腺癌转移灶通常为纯粹溶骨性病变。肺癌会出现混合性表现。如果病变发生在肘或膝的远侧,原发病变一般都是肺癌。另外，肺癌转移可有特征性的X线表现，骨皮质为虫蚀样改变。

转移癌的显微镜下表现通常与原发肿瘤相同。分化良好的患者通过活检很容易确诊。但有一些患者（如肉瘤样肾癌)可能需要免疫组化染色，检查上皮标志物后才能确诊。

骨转移癌应综合治疗。由肿瘤科医师用细胞毒性药物做全身化疗。对乳腺癌或前列腺癌患者行激素治疗会起作用。甲状腺癌患者的骨转移用放射性碘治疗可能有一定效果。新的证据表明，二膦酸盐可防止骨骼发生新的转移，并通过抑制破骨细胞骨吸收，减慢骨转移病变的生长。许多全身骨转移癌对放疗敏感;而另一些癌症,特别是肾癌，对放疗很不敏感。对于即将发生或已经发生的病理骨折需手术治疗。

对即将发生的病理性骨折行预防性固定的确切手术指征尚有争议。建议的参考指标包括：疼痛经放疗不能缓解，病变>2.5 cm，病变破坏范围超过骨皮质的50%，小粗隆的撕脱性骨折。Mirels提出了一种评分系统，根据病灶的部位、大小以及病变成骨或破骨的性质判断病理性骨折的危险(表1)。

表1 预测病理性骨折的评分系统

(源自Mirels H: Metastatic disease in long bones: aproposed scoring system for diagnosing impending patho-logic fractures，Clin Orthop Relat Res 249:258,1989.)

根据这一评分系统,任何患者如果评分≥8分，则应行预防性内固定。虽然上述方法都能为确定治疗方案提供参考,但都不是绝对指标。每例患者的治疗都应个别决定,必须牢记两条基本原则：

• ①对将要发生的病理性骨折进行预防性内固定，技术上比治疗已经发生的病理性骨折更容易；

• ②预防性固定比骨折后再固定,患者的手术并发症少。
  

转移癌患者的预后在逐步改善。虽然大部分因肺癌转移而发生病理性骨折的患者在6个月内死亡，但生存时间始终无法预测。笔者已治疗了多种因肺癌骨转移导致病理性骨折的患者，患者良好地生存了4~5年。乳腺癌、前列腺癌和肾癌患者在骨转移后通常都能存活很多年。肾癌即使有孤立的骨转移，广泛切除转移灶也能获得治愈（图2)。

图2

A.41岁男性，转移性鳞状细胞癌的股骨前后位X线片，股骨即将发生病理性骨折，患者将进行预防性内固定，但在术前当他在床上翻身时，出现股骨骨折；

B．用重建钉及骨水泥固定后的前后位X线片

由于无法预测患者能活多长时间,使得适当的手术设计更具有挑战性。所选的固定方法必须足够牢固以允许术后即刻完全负重行走。由于患者可能只活几个月，因此不应让其毫无意义地卧床恢复很长一段时间。相反,重建的结构应足够耐用，可让患者使用许多年，因为有时患者的治疗结果会很好,能活很长时间。一般而言，内固定之前应将肿瘤切除。形成的腔隙性骨缺损可用骨水泥填充以加强固定。对多数患者,应用髓内固定以保护整个骨骼（图2-9)。如果上述方法不牢固,不能让患者立即负重,应考虑行肿瘤切除、假体重建术。股骨颈病变应该考虑行半髋或全髋关节置换术。由于骨骼常常需要放疗，假体应该用骨水泥固定。术后3周，如果切口愈合良好,安排做整个术野的放疗。

图3

A、转移性乳腺癌放疗后，左髋部前后位X线片。患者随后出现继发性股骨头坏死；

B，骨水泥全关节置换术后，骨盆的前后位X线片，由于骨骼已接受放疗，股骨及髋臼假体应用骨水泥固定

图4

A.77岁女性，肾癌左肱骨近端转移，左肱骨前后位X线片；

B和C.MRI-显示肿瘤的范围，这是转移的唯一部位，因而对患者进行广泛切除、假体重建术；

D．切除的肿瘤标本的外像；

E．假体重建后，左肩部正位X线片

图5

A. 66岁男性，肺癌右侧髋臼转移，前后位X线片；

B．CT较好地显示髋臼后柱及后壁骨破坏，患者接受术前栓塞,有助于减少术中出血；

C．肿瘤刮除术后，术中的X线片，从骨缺损处到髂骨后方放置2枚引导针,从髂峭前方到骨缺损处放置2枚以上引导针,通过引导针拧入空心螺钉,有助于支撑骨水泥；

D．放置髋臼笼,肿瘤缺损用骨水泥填塞，同时髋白杯用骨水泥固定到髋臼笼内；

E．术后X线片

图6

A和B．82岁男性,肾癌股骨近端骨转移，前后位及侧位X线片显示多发性囊性变,患者对放疗不敏感。拟行预防性内固定，然而因患者情况不稳定，取消了手术；

C．同一患者病理性骨折数周后，左髋部前后位X线片,手术现已很难进行,患者出现了很严重的并发症

图7

A和B.70岁女佐，肺癌右胫骨近端骨转移，前后位X线片（A）和冠状位MRI(B)，患者不能负重；

C.肿瘤刮除术后，术中的外像;

D和E，放置钢板(D)，骨缺损用骨水泥填充，以利于术后即刻下床活动(E)；

F和G．术后前后位及侧位X线片

图8

A.71岁女性，继发于肝胆管癌的右股骨远端病理性骨折，由于广泛的骨破坏，行假体重建术以利于患者完全负重；

B．切除的肿瘤骨瘤段的外像；

C．假体在体内的外像

图9

A和B.78岁女性，肾癌左踝部转移，左踝部前后位及侧位X线片；

C和D，在扩大刮除及骨水泥填塞骨缺损后，前后位及侧位X线片，患者能即刻恢复完全负重，疼痛得到缓解

整理自：《坎贝尔骨科手术学》、百度文库

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