作者 | 陶朝欣 白明明 张校辉
单位 | 河北中医药大学附属石家庄平安医院
前 言
Castleman病(CD)又称巨大淋巴结增生症,该病比较罕见,发病率约为1/50000,临床上主要以淋巴结肿大为主要特征。根据淋巴结分布和器官受累部位的情况不同,可分为单中心型Castleman病(UCD)和多中心型Castleman病(MCD)。河北中医药大学附属平安医院收治一名Castleman病患者,Castleman病临床表现缺乏特异性,极易造成误诊或漏诊,为了提高对该病的认识,通过患者临床资料及实验室检查,重点了解不同表现的Castleman病诊断要点。
案例经过
患者4年前体检时发现贫血,未诊治,其后因上呼吸道感染,贫血加重,于2022年12月底就诊本市某医院,查体:双侧颈部、腋窝、腹股沟可及肿大淋巴结,大小约2cm×3cm。实验室检查:免疫球蛋白检查:IgG 48.10g/L、IgA8.81g/L,免疫球蛋白轻链χ36800.00mg/L、免疫球蛋白轻链λ23600.00mg/L。骨髓象显示浆细胞比例增高,成熟红细胞呈缗钱状排列。
骨髓结病理活检:淋巴组织增生性病变,淋巴滤泡间可见大量浆细胞浸润,不除外浆细胞型Castleman病及相关淋巴组织增殖性疾病。免疫组化:CD138(+),CD38(+),CD79a(+),Kappa(+),Lambda(+),Mum-1(+),CD10(生发中心+), CD20(+),CD21(fdc+), CD3(+), CD5(+),bcl-2(生发中心-),Bcl-6(生发中心+),Cyclin-Dl(个别+),Ki67(滤泡间区约30%)。病理外送北京第三方检验,病理结果:淋巴结Castleman病(颈部),浆细胞型。
给予甲泼尼松40mg d1-5,环磷酰400mg d1-2。随后给予每月一次,分别三次予以R-CVP方案化疗,(瑞帕妥单抗60mg d0,环磷酰胺60mg d1-2,长春新碱2mgd1,甲泼尼松80mg d1-5),患者颈部淋巴结、贫血改善不明显,遂调整治疗方案,每月一次,分别予以BCD方案化疗(硼替佐米2.3mgd1,4,8,11,环磷酰胺,500mg d1,4,11,地塞米松500mg d1,1,2,4,5,8,9,11,12)。
后予BCDT方案化疗,(硼替佐米2.3mgd1,4,8,11,环磷酰胺,500mg d1,4,11,吡柔比星20mg d2,地塞米松500mg d1,1,2,4,5,8,9,11,12) 长春新碱2mgd1,治疗后患者仍有贫血,双侧颈部、腹股沟淋巴结肿大,需进一步治疗,于2023年11月底入住河北中医药大学附属平安医院。
入院后查体:轻度贫血貌,双侧颈部、腹股沟可触及多个肿大淋巴结,最大约1.5cm×1cm,质韧,活动度可,无触痛。胸部CT示:两腋下多发淋巴结,部分肿大。浅表彩超示:双侧颈部(右2.1cm×0.8 cm、左2.3×0.7 cm)、腋窝(右2.1cm×1.1 cm、左2.5×0.7 cm)、腹股沟(右3.2cm×1.0cm、左2.0×0.8 cm)淋巴结(部分增大,形态正常)。
图1 血常规结果
图2 铁6 项检测
图3 骨髓象结果
图4 生化项目结果
图5 免疫项目结果
案例分析
Castleman根据淋巴结肿大的区域及相关临床症状,经病理活检可明确诊断, 实验室检查:
(1)外周血: 可表现轻度至中度正细胞正色素性贫血,部分患者有白细胞和(或)血小板减少,也可表现为典型的慢性病性贫血。
(2)骨髓象: 部分患者浆细胞升高自2%~20%不等,形态基本正常。
(3)血液生化及免疫学检查 :肝功能可异常,表现为血清转氨酶及胆红素水平升高,少数病人肾功受累,血清肌酐水平上升,血清免疫球蛋白呈多克隆升高的较为常见,少数血清出现M蛋白,血沉也相应增快。部分患者抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。
(4)尿常规: 尿蛋白轻度升高,如伴发肾病综合征,则出现大量蛋白。
本例患者,中老年男性,56岁,病初多处淋巴结肿大,贫血,经淋巴结病理确诊Castleman病(颈部),浆细胞型。并分别接受R-CVP方案,BCD方案,BCDT方案化疗,多次化疗后,患者仍有贫血,淋巴结肿大,入住河北中医药大学附属平安医院进行治疗。
入院后根据实验室检测分析:
(1)血常规:白细胞增高,有轻度贫血,铁蛋白正常,血清铁减低,总铁结合力及转铁蛋白饱和度减低,符合慢性病性贫血的特点。
(2)骨髓象浆细胞稍多见,约占3.5%,可见双核浆细胞,患者病初浆细胞数量较多,治疗后骨髓象浆细胞高于参考值范围,骨髓中会遇到浆细胞增多的病例,多见是浆细胞肿瘤,其次是浆细胞白血病,有时可能是有原发病引起的反应性浆细胞增多,Castleman临床上比较罕见,常常被忽略的是淋巴结病,以浆细胞增生为特征的Castleman,常伴全身症状。
(3)生化:丙氨酸氨基转氨酶107.1U/L增高,总蛋白58.6g/L减低、白蛋白33g/L减低、说明肝脏有不同程度的损伤,肾脏损伤较为明显,尿素(Urea)12.02mmol/L增高,肌酐(Cr)118.4μmo l/L 增高,β2微球蛋白(β2MG)7.720μg /L增高,24h尿量2500增多,尿蛋白(UTP)542.9mg/L增高, 24h尿蛋白1.357 g/24h 增高,免疫球蛋白IgG 24.45 g /L增高。C反应蛋白12.88mg/L增高,红细胞沉降率70mm/h增高。其他检查均阴性(包括EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、人细胞病毒B19、人免疫缺陷抗体(HIV)、丙型肝炎病毒抗体(HCV、梅毒特异性抗体(TP)、乙肝五项均正常)。人类疱疹病毒-8(HHV-8),HIV阳性CD患者常同时合并HHV-8感染,该例患者初诊与复诊期间,未发现与HHV-8相关的临床症状及确诊实验,人免疫缺陷抗体(HIV)检测阴性,考虑是HHV-8阴性MCD,诊断MCD,患者符合两条主要标准及多项次要标准,结合临床表现、血液形态学,综合实验室检查可排除排除血液系统,免疫系统等疾病。
总 结
Castleman分型根据病理特征可分为透明血管型CD(hyaline vascular subtype of CD,HV-CD)、浆细胞型CD(plasma cell subtype of CD,PC-CD)及混合型CD(mixed type of CD),混合型CD形态特点兼具HV-CD及PC-CD的特征。临床分型根据淋巴结受累区域多少,以及不同临床症状,器官损伤的情况,将CD分为单中心型UCD,多中心型MCD,大多数UCD患者全身症状反应较轻。
多中心型MCD则表现多处淋巴结肿大,并伴全身症状和多系统损害,MCD则以PC-CD和混合型CD多见。如果患者HHV-8阳性,证明感染过人类疱疹病毒8型(HHV-8),HHV-8阴性MCD患者,又可进一步分为无症状性MCD(asymptomatic MCD,aMCD)和特发性MCD(idiopathic MCD,iMCD)。
诊断Castleman病应根据不同患者的临床表现及相应的实验室检查,确诊不同的类型和阶段。Castleman病的治疗: 单中心型CD患者的治疗主要依靠手术,多数患者可通过完整切除受累淋巴结而得到治愈。多中心型CD治疗可根据患者不同表现选择不同的治疗方案。对于合并HHV-8感染的病例,需要联合抗病毒治疗。
参考文献
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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼
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