CaReMe慢病“漫”谈第一期丨加强综合管理，打破科室界限！多学科专家共话糖心肾防控

内分泌、心内、肾内专家分享如何做好糖心肾共治共管

2型糖尿病（T2DM）是我国常见的慢性疾病。近年来，其患病率不断升高，目前已突破10%，患病总人数约有1.409亿，居世界首位[1]。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的风险增加2~4倍，大约80%的糖尿病患者最终死于心血管事件[2]。同时，糖尿病还是导致慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素，约1/3的糖尿病患者合并肾脏病变[3]。临床上，三者相互影响，相互促进，T2DM加重CVD和CKD的进展，而CVD和CKD则恶化T2DM患者的预后。

为进一步探讨慢病的管理模式和防治趋势，2024年1月13日，以“三高共管，三慢（慢性心衰、慢性肾脏病及慢阻肺）共防”为主题的“第一届泰州三高三慢综合防治产业大会”在江苏泰州盛大召开。大会聚焦“糖心肾”的规范诊疗，解析最新共识和学术进展，强调早筛、早诊和综合管理。会议期间，“医学界”分别采访了北京医院郭立新教授、北京大学第一医院霍勇教授、四川省人民医院李贵森教授，三位专家就“糖心肾”管理措施、药物治疗和未来挑战等话题进行了经验分享。

联防联控，打破学科界限

面对糖心肾共患的现状，“心肾代谢一体化综合管理”的模式得到了越来越多专家的认同。在分享中三位专家充分肯定了“心肾代谢一体化综合管理”。郭立新教授认为，目前我国糖尿病的防控形势非常严峻，其中心肾并发症的防治是重中之重。在糖尿病管理上我们要做到以患者为中心、以心肾获益为结局，把血糖管理和并发症管理并重，树立糖心肾一体化管理和全病程管理的治疗理念，只有这样才能将危害中国人群最广泛的这三大慢病的关口前移，重心下移，延缓疾病的进展，改善患者的预后。

霍勇教授则表示，在糖尿病的诊治中需重视“泛血管”的理念。心内科应该主动和内分泌科、肾脏科、老年科、血管科合作，打破科室间壁垒，形成多学科共管、多学科融合的模式。在“心肾代谢一体化综合管理”这种模式下，疾病发展各阶段所累及的靶器官并发症才能不被漏诊并得到更好地保护。

李贵森教授介绍道，目前全世界也在倡导“糖心肾”的联合管理。2019年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲糖尿病研究协会（EASD）共同发布的《糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南》[4]和我国《2型糖尿病防治指南（2020版）》[5]就提出了应将糖尿病、血管疾病和CKD综合管理。我们国家人口基数大、慢病多，其中CKD患者就超过1.2亿。临床上要加强联防联控，建立综合管理团队，分析、控制和共同管理疾病危险因素，延缓疾病进展和并发症的发生，在改善患者预后的同时也能在一定程度上减少医疗开销。

SGLT2i助力糖心肾一体化综合管理

近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类降糖药物在心肾保护方面的优势令人瞩目，其出色的“跨界作用”得到了临床医生的青睐。在采访中，郭立新教授、霍勇教授和李贵森教授分别从内分泌科、心内科和肾内科视角分享了SGLT2i的应用。

从内分泌科来看，SGLT2i这类药物在降糖的同时能提供多重临床获益，并有大量循证医学证据支持。SGLT2i能减少糖尿病患者心血管风险，尤其是心衰的发生风险。而对于糖尿病肾病的话，SGLT2i可以延缓糖尿病肾病的进程，减少尿蛋白的发生。所以对于合并心衰或慢性肾病的糖尿病患者而言，SGLT2i无疑是最优选的之一。目前国内专家学者刚刚完成了达格列净在中国的真实世界研究。这是亚洲第一个SGLT2i的真实世界研究。研究明确了达格列净在中国人群中具有良好的降糖作用及安全性，同时也观察到除降糖之外其他方面的获益。

从心内科来看，DECLARE研究[6]、DAPA-CKD研究[7]以及CREDENCE研究[8]都证实SGLT2i这类药物在糖尿病、心血管疾病和肾病中预防和治疗作用都是非常显著的。在各国新版的糖尿病或心衰指南中，都给予了SGLT2i I类推荐[9-10]。以心衰治疗为例，近5年来，随着SGLT2i用于射血分数降低心衰、射血分数保留心衰以及射血分数轻度降低心衰人群的一系列临床研究结果的公布，心衰药物治疗进入了“新四联”时代。目前，国内指南和欧美指南一样，推荐SGLT2i用于所有（全射血分数）类型的心衰患者。

从肾内科来看，SGLT2i既有降糖的作用，又能提供心肾保护，这类药物的出现打通了心肾代谢管理的每一个环节。大规模的临床试验证实SGLT2i能显著降低糖心肾患者的全因死亡和心血管死亡，改善患者的预后。而DAPA-CKD研究[7]、CREDENCE研究[8]以及EMPA-KIDNEY[11]等研究发现，肾脏病患者无论是否合并糖尿病都能从SGLT2i治疗中获益。此外，SGLT2i副作用小，安全性良好。

总之，临床研究提示对于有糖尿病、心血管疾病和糖尿病肾病的患者，应该优先选用SGLT2i类药物，以实现糖心肾的一体化管理。对临床医生而言，不仅要知道SGLT2i，更要用好SGLT2i。

从上游做起，向基层延伸

在谈到如何更好地落实“心肾代谢一体化综合管理”时，三位专家也分享了真知灼见：

首先，要“往上看”，从疾病上游开始，强调早期预防、早期筛查、早期干预和管理。每位临床医生都要意识到，糖尿病不仅仅是血糖的问题，相关并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。在控制好血糖的同时，要定期进行心血管、肾脏风险以及并发症的筛查，如血压、血脂、蛋白尿水平、视网膜病变以及神经病变等。通过早期筛查和管理这些危险因素，才能够更为全面地降低糖尿病患者心脑肾并发症的发生风险，使患者真正从治疗中获益。

其次，发挥基层医生的主观能动性。基层医疗工作者是糖尿病防治的主力军，也是进行糖心肾一体化管理的重要力量。随着医学教育的开展，基层医生的诊疗水平有了很大地提高。目前很多基层医生已意识到，对于糖尿病患者仅仅关注血糖是远远不够的，在糖尿病患者血糖达标的同时需进行并发症的筛查。只有每一个基层医生都明白要以患者为中心，帮助患者实现血糖和并发症的管控，才能真正实现减少我国糖尿病患者并发症发生发展这一宏伟目标。

最后，建议使用有明确心肾获益的降糖药物，如SGLT2i类药物。SGLT2i的使用有充足的循证医学证据，既能降糖，又能减少患者心血管和肾脏风险。临床上要大力推广和规范化使用这类药物，同时也希望有更多像SGLT2i的药物能够应用在临床，只有这样才能更好地改善患者的预后。

总 结

我国糖心肾共病现状严峻，糖心肾共治共管之路任重道远。各科医生应打破学科界限，加强交流合作。并加大对糖尿病、CVD和肾脏疾病患者进行早期多重危险因素筛查力度、及时启动具有心肾获益的药物，将有助于改善糖心肾患者的预后。

专家简介

郭立新 教授

医学博士，博士研究生导师

北京医院 内分泌科二级教授、主任医师

中华医学会糖尿病学分会 候任主任委员

中国医师协会内分泌代谢科分会 副会长

北京医师协会内分泌分会 会长

霍勇 教授

北京大学第一医院 教授、心内科首席专家

中国医师协会胸痛专业委员会主任委员

亚洲心脏学会主席

中国胸痛中心认证工作委员会主任委员

中国医师协会胸痛专业委员会主任委员

中国医院协会心脏康复专委会主任委员

中国心血管健康联盟副主席

苏州工业园区心血管健康研究院院长

国家卫健委心血管介入管理专家组组长

国家冠心病介入治疗质控中心主任

第十二届、十三届、十四届中国人民政治协商会议全国委员会委员

李贵森 教授

主任医师，教授，二级专家，博士生（后）导师

四川省人民医院肾脏内科主任

中华肾脏病学会常委

中国肾脏病医师分会常委

中国肾脏康复专业委员会副主任委员

四川省肾脏病专委会前任和侯任主任委员

第十三届中国医师奖获得者，全国卫生计生系统先进工作者，天府万人（天府名医），省学术技术带头人

Kidney Disease和Renal Failure副主编, BMC Nephrology、《中华医学杂志》等多种杂志编委

主持包括国家自然基金等各级基金20余项；发表SCI论文100余篇，一作或通讯的论著包括Nature子刊、JAMA子刊和KI等

小调研

参考文献：

[1].国际糖尿病联合会.《全球糖尿病地图》第十版。

[2].Tuttle KR, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014;37:2864-2883.

[3].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2018,10(1):4-67.

[4].2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J.2020 Jan 7;41(2):255-323.

[5].中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.

[6].Ofri Mosenzon, et al. Dapagliflozin and Prevention of Kidney Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: Post Hoc Analyses From the DECLARE-TIMI 58 Trial. Diabetes Care. Diabetes Care . 2022 Oct 1;45(10):2350-2359.

[7].Heerspink HJL, Stefansson BV, Chertow GM,et al. Rationale and protocol of the Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant (2020) 35: 274–282.

[8].Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306.

[9]. Theresa A McDonagh, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J,2023 Oct 1;44(37):3627-3639.

[10]. 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

[11]. Beatriz Fernández-Fernandez, et al. EMPA-KIDNEY: expanding the range of kidney protection by SGLT2 inhibitors. Clin Kidney J . 2023 Jun 6;16(8):1187-1198.

备注：达格列净在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应证，尚未获批减少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院风险的适应证。

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编号：CN-131566，过期日期：2024-9-11

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。