一个顿号引发的诉讼：女童患白血病，2.9万余元治疗费保险公司该不该赔？

2023年年初，成都的邓先生的女儿被诊断为白血病，随之花费数十万元用于治疗。2022和2023年，邓先生先后为女儿投保“大地保险”公司的产品，至今已理赔约3万余元，但还有2.9万余元是否理赔存在分歧。

而这个分歧，竟是因为一个顿号。近日，邓先生决定将“大地保险”告上法庭。

女儿患病

部分理赔主张被拒绝

5月4日下午，红星新闻记者在成都见到了当事人邓先生和他8岁的女儿璐璐（化名）。璐璐的发际线明显后移，邓先生告诉记者，这是璐璐历经5个疗程化疗造成的后果。邓先生还说，尽管璐璐预后良好、能跑能跳，但后期是否复发，会不会造成进一步的身心损伤和医疗费用，都是未知数。

2022年9月，邓先生通过互联网为璐璐投保了大地保险公司销售的保险产品，产品名为《中国大地保险状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，保费80元，保险期一年，住院医疗保险金额为50000元。

2023年2月16日，璐璐因为膝关节疼痛入院。先是轻微疼痛，随后疼到整晚无法入睡，后确诊为急性淋巴细胞白血病。邓先生介绍，当月他就向大地保险公司进行保险报案。

璐璐的病情，并未影响到邓先生继续为她投保。2023年9月，邓先生再次为璐璐投保大地保险公司销售的《中国大地保险天府新区学平险》和《中国大地保险天府新区少儿补充综合保险》，保费200元，保险期一年，其中《中国大地保险天府新区学平险》住院医疗保险金额为58000元。

按照许多保险公司的规定，通常患重疾后，很难再投保或续保。大地保险公司相关工作人员告诉记者：“我们知道璐璐患了白血病，之所以愿意让她继续参保，是本着为学生、儿童服务的精神。”

▲患白血病的璐璐（化名）

经过近9个月的治疗，璐璐初步康复，预后良好。截至2023年10月27日，住院合计花费（除开社保支付）为122968.48元。到目前，大地保险公司总共向邓先生一家理赔31534.27元。而邓先生主张，大地保险公司因理赔的保险金为61295.62元，还剩29761.35元未支付。

但邓先生的主张被大地保险公司方面拒绝。双方分歧的焦点，源于对保险条款中一个顿号的解释。

一个顿号，两种解释

记者注意到，大地保险制定的《中国大地财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险附加住院医疗保险（A款）条款》的“保险责任”一项中部分写道：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（以下简称“意外”）或者经过等待期后（免除等待期的不在此限）患疾病，而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，由此发生的符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称“每次住院合理医疗费用”）保险人经扣除次免赔额后，按对应费用部分与对应给付比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金……”

其中，在“符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的”与“医学必要的”两段文字的中间，出现了一个顿号。

▲该案所涉及的条款文本

对此，大地保险公司（四川分公司）相关工作人员告诉记者，这意味着被保险人需要同时符合“当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的”和“医学必要的医疗费用”两项，才具备被理赔的条件。大地保险公司认为，“这个顿号意味着前后两个条件都必须满足。”“医学必要的医疗费用”是对“符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的”的补充，如果不做这个补充，则可能出现骗保的情况。

邓先生则认为，根据顿号“、”使用方法的解释，不存在顿号后一句对顿号前一句的补充，常用于表示并列，即“每次住院合理医疗费用”应解释为：1、符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用；2、符合医学必要的医疗费用，两种费用同时存在或者单独存在，都应属于“每次住院合理医疗费用”。

▲邓先生

对于上述顿号的理解，大地保险公司（四川分公司）相关工作人员也坦率地表示：“他（邓先生）没有乱讲，我们也没有乱讲，这就是一个语文上的用法，两种分歧的理解。”该工作人员还表示，后期不排除会对该部分的文本符号进行优化。

专业人士：

顿号在不同的语境中会产生不同的含义

对于顿号的解释，红星新闻记者分别咨询了《咬文嚼字》编辑部工作人员、某大学中文系老师和一所高中的语文老师。

《咬文嚼字》编辑部工作人员表示，在上述案例中，大地保险公司对顿号的解释是一种“交集”，即顿号前后两个条件必须同时触发才能生效。而邓先生将顿号解释为“并集”，即顿号前后两个条件是并列关系。受访中文系老师和语文老师表示，目前我国有标点符号用法的国家标准，根据标准解释，顿号有“用于并列词语之间”“用于需要停顿的重复词语之间”“用于某些序次语之后”等用法。上述案例中的分歧，是因为文本标点使用不规范造成的。

综合三名专业人员的意见，顿号的使用要看具体的语境，在不同的语境中会产生不同的含义。他们表示，在上述案例中，对相关顿号的具体解释，尚需司法判决。

▲国家标准中对顿号用法的阐述

律师说法：

应作出不利于保险公司的解释

对此，四川方策律师事务所郭刚律师和四川纵目律师事务所张柄尧律师介绍，根据《民法典》498条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

郭刚表示，现投保人与保险公司就保险合同中格式条款中顿号的含义产生争议，保险公司的理解明显不利于投保人，属于不当减轻公司的保险责任，应当根据诚信原则认定投保人的理解为条款的真实表意。

张柄尧表示，该条款系保险公司单方提供的格式条款。因一个顿号，被保险人与保险人产生歧义。保险人作为格式条款提供方，应作出不利于保险人一方解释，即只要符合“符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的”和“医学必要的医疗费用”任何一种情形，保险公司都应当予以赔偿。

据悉，邓先生已于近日对大地保险公司提起诉讼。

红星新闻记者 王拓

编辑 李钰仪