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钠-葡萄糖转运体2抑制剂(SGLT2i)是一类新型口服降糖药,目前已成为慢性肾脏病(CKD)患者心肾保护的重要治疗药物。
《钠-葡萄糖转运体2 抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)》主要内容涵盖了SGLT2i建议使用人群、使用前不良反应风险评估、联合用药建议以及使用过程中的不良反应监测和处理等,提出了以下推荐意见。
SGLT-2i使用人群推荐
1.建议对估算肾小球滤过率(eGFR)≥20 ml/min/1.73m2的成人CKD患者(伴或不伴T2D)使用SGLT2i。
2.优先建议下列成人CKD患者使用SGLT2i:
①有中度危险及以上CKD进展风险的患者(参照2012 KDIGO CKD 进展风险分层);
②有发生心血管事件的高危因素;
③伴心力衰竭(不论射血分数水平)。
3.建议选用有循证证据支持心肾获益的SGLT2i药物。
4. 下列CKD患者因目前无循证证据支持,暂不适用前述推荐,建议评估使用SGLT2i的潜在风险和获益:
①1型糖尿病患者;
②肾移植患者;
③正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者;
④大量白蛋白尿患者(尿白蛋白肌酐比[UACR]≥5 000 mg/g);
⑤多囊肾患者。
SGLT-2i不良反应风险评估
5.建议使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者,先纠正容量不足,减少利尿剂剂量,再考虑使用SGLT2i。
6.建议T2D伴CKD患者使用SGLT2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险:
①已使用其他降糖药物治疗的T2D伴CKD患者,特别是联合使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物者,使用SGLT2i前建议评估低血糖风险;
②T2D患者使用SGLT2i前建议评估酮症酸中毒的风险,对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SGLT2i。
7. 建议使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。
SGLT-2i联合用药建议
8.建议在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗的基础上联合使用SGLT2i。
9.建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。
10.对伴T2D的CKD患者,SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)联用。
SGLT-2i不良反应监测和处理
11.建议开始SGLT2i治疗的2~4周内检测肾功能,并监测血压和血容量:
①SGLT2i开始治疗2~4周内,如eGFR下降小于基线值的30%,不需要停用SGLT2i药物,但需监测eGFR水平变化;
②SGLT2i开始治疗2~4周内,如eGFR下降等于或超过基线值的30%时,建议停药,并寻找可能原因。
12.建议伴2型糖尿病(T2D)的CKD患者在SGLT2i治疗过程中关注酮症酸中毒的发生:
①发生酮症酸中毒时建议停用SGLT2i治疗;
②如患者出现乏力、过度口渴、不明原因呕吐、腹痛、脱水、神志改变等症状时建议暂停使用SGLT2i,并及时监测血酮或尿酮;
③加强患者宣教,使其了解酮症酸中毒的临床症状及可能的诱因。
13.对反复发生低血糖事件的T2D患者,需调整降糖方案,减少联合使用胰岛素、磺脲类或格列奈类药物的剂量。
14.在治疗过程中出现严重泌尿道感染、生殖道真菌感染时,建议停用SGLT2i:
①反复发生泌尿、生殖道感染的患者,建议不使用或谨慎使用SGLT2i;
②建议加强患者宣教,适量多饮水,注意会阴局部清洁。
15.当患者因各种原因发生急性肾损伤(AKI)时,建议停用SGLT2i。
16.对已使用SGLT2i的患者,即使eGFR下降到20ml/min/1.73m2以下也不必停药,可继续使用直至透析或肾移植。
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参考文献:
钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识(2023年版)
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