最新IgA肾病领域共识重磅公布！这些亮点不容错过

仅供医疗卫生专业人士参考

《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》公布，三大亮点一文厘清！

IgA肾病（IgAN）是一种全球最常见的原发性肾小球疾病，有研究指出，高达40%的IgAN患者在诊断的20年内会进展至终末期肾病[1]。数据显示，我国IgAN约占全部肾活检病例54.3%[2]，基于我国庞大的人口基数及慢性肾脏病患者人数，加强IgAN的合理管理迫在眉睫。

为了提高对IgAN的认识和诊疗水平，我国肾脏病领域的专家们共同制定了《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》[3]（以下简称“共识”）。这份共识的发布，无疑为临床医生提供了规范化的诊疗方案，为我国的IgAN患者带来了希望和福祉。

亮点一：治疗路径一图看，管理重点已明确

此次共识基于国内外最新循证证据，结合我国的临床实践经验，提出了中国IgAN患者管理和治疗的建议。对于IgAN管理和治疗的目标，共识指出应尽可能减轻疾病严重程度，减少复发，延缓肾功能进展，避免或尽量降低心肾事件风险，提高患者生活质量。

为了更好地管理IgAN，此次共识将IgAN治疗路径总结成图[3]，有助于我国临床医生将理论知识应用于实践应用，也体现了我国在IgAN治疗领域的创新和进步，为全球IgAN患者的治疗提供了新的思路和参考。

图 IgAN治疗路径图[3]

治疗路径中明确指出优化支持治疗是管理的重点[3]，对于高进展风险（至少3个月优化支持治疗且血压达到靶目标后，蛋白尿仍持续超过0.75-1.0g/d）的患者，在充分权衡利弊后，再考虑启动免疫抑制治疗，以进一步降低疾病进展的风险。同时，共识结合中国人群特征[4,5]，明确了中国IgAN患者尿蛋白治疗目标：尿蛋白控制至少<1.0g/d，尽可能<0.5g/d，理想目标是<0.3g/d，尿蛋白<0.3g/d预示患者获得完全缓解。

此次治疗路径的提出将有助于医生更好地实现原发性成人IgAN的临床管理，在未来的临床实践中为中国IgAN患者提供更好的治疗效果。

亮点二：药物使用有顺序，支持治疗第一位

优化支持治疗：生活方式的干预是基础，肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可作为IgAN治疗的基础用药。

生活方式干预和RAASi的使用已在既往公布的指南共识和临床实践中得到了广泛的认可，而此次共识的另一大亮点在于将SGLT2i纳入了优化支持治疗，并强调了其一线梯队的地位[3]。

图 优化支持治疗推荐[3]

SGLT2i已知能够通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、改善肾小管低氧状态、抑制肾脏炎症反应及纤维化等途径实现肾脏保护。基于DAPA-CKD研究[6]（一项纳入4304名伴或不伴2型糖尿病CKD患者的大型随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，对比了达格列净与安慰剂对患者肾脏结局的影响）、EMPA-KIDNEY研究[7]（一项纳入6609名伴或不伴2型糖尿病CKD患者的大型、双盲、随机、安慰剂对照临床试验，对比了恩格列净与安慰剂对患者肾脏结局的影响）的证据，较安慰剂而言，SGLT2i能够改善非糖尿病相关的CKD患者肾脏结局。

更有一项纳入13项试验，涉及90413名糖尿病与非糖尿病患者的系统评价与荟萃分析研究指出[8]，相较于安慰剂组，SGLT2i（达格列净、恩格列净）能够降低IgAN患者肾脏进展风险51%，且不同类型肾小球肾炎患者之间并无异质性。

图 SGLT2i对不同肾小球疾病肾脏进展的影响[8]

因此，此次共识提出SGLT2i和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可共同作为IgAN治疗的基础用药，建议在IgAN患者中应用SGLT2i以延缓患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降速率、降低尿白蛋白肌酐比（UACR），延缓疾病进展[9]。

除了心肾保护方面的疗效，SLGT2i对于一些特殊类型患者疗效可能更为显著。故共识建议[3]：若患者合并2型糖尿病/糖耐量异常、代谢综合征、ACEi/ARB类药物不适用或无法接受ACEi/ARB药物滴定过程等，可考虑优先启用SGLT2i。

共识指出，当患者eGFR≥20ml/min/1.73m2或25ml/min/1.73m2时*启动SGLT2i治疗安全性良好，但不建议在肾功能更差的患者中起始应用。然而，如果患者在使用SGLT2i期间eGFR下降至20ml/min/1.73m2以下也可继续维持使用，但需密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。

免疫抑制治疗：高进展风险患者在充分沟通利弊后，考虑接受免疫抑制治疗

糖皮质激素（CS）是目前临床使用最广泛的免疫抑制治疗之一，共识建议对于进展高风险的IgAN患者，应考虑接受6个月糖皮质激素治疗。最新的一项纳了13个国家1147名IgA肾病患者的回顾性分析研究[10]使用倾向评分，匹配了184名接受CS和RAASi的受试者与184名仅接受RAASi的具有相似进展风险特征的患者，结果发现糖皮质激素的使用能够减少蛋白尿，减缓肾功能下降和提高生存率，且这一益处可延续至eGFR≤50ml/min/1.73m2的IgAN患者。但在应用糖皮质激素时仍需谨慎评估可能出现的药物毒副作用反应，尤其是对于eGFR＜50ml/min/1.73m2的患者。使用糖皮质激素时，医生可根据患者实际情况采用足量或减量方案，并考虑是否需要预防性用药。

除糖皮质激素外，此次共识[3]还列举了多种免疫抑制剂并对其使用给出了具体建议。

图 免疫抑制治疗推荐[3]

此外，结合《2023年IgA肾病中西医结合诊疗指南》[9]，共识就中成药（黄奎、肾乐胶囊、肾华片等）在IgAN患者中的使用给出了肯定，认可了中成药在控制蛋白尿、保护肾功能和改善患者临床症状方面显示出良好的效果。尽管国内一项纳入中国98例经肾活检证实的IgA肾病患者的单中心随机对照试验表明相较单独药物治疗（口服雷公藤+泼尼松），扁桃体切除+泼尼松治疗可以改善患者的临床症状[11]，但目前并不推荐在IgAN患者中常规切除扁桃体。仅建议对反复扁桃体炎发作诱发IgAN临床症状加重的患者行扁桃体切除以提高临床缓解率。

亮点三：并发症处理有方法，随访管理需重视

并发症管理：高钾血症风险要知道

除了处理IgAN的基础临床症状，IgAN的并发症管理也不容忽视。为了更好地保证患者生活质量、改善患者预后，共识对于多种IgAN并发症给出了指标参考和处理建议。其中，针对高钾血症的处理，共识指出[3]，RAASi的使用与IgAN患者肾功能的下降均有可能导致高钾血症的发生，严重甚至累及生命。因此，推荐IgAN患者血钾水平控制在3.5-5.0mmol/L的最佳范围内[12]。

图 IgAN并发症管理推荐[3]

随访管理：改善预后减少复发

共识建议[3]在疾病活动或药物调整时，注意每1-2个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血常规、肾功能和肝功能等相关临床指标；在病情稳定后，可考虑每3个月复查尿常规、肾功能、24小时尿蛋白，每6个月复查血常规、肝功能、血钾、空腹血糖检查；或根据患者蛋白尿控制情况决定随访频率。

IgAN是一类极易复发的慢性肾脏疾病，甚至在接受肾移植后，仍有相当一部分的IgAN患者疾病复发导致移植肾功能减退。因此，为了更好改善患者预后，及时发现病情改变，此次共识特别强调了IgAN的随访管理，并指出，即使病情稳定后，也应进行长期严密的随访工作，只有积极随访，按时监测各项肾脏指标，才能更好地实现IgAN患者的疾病控制。

小结

全球范围内，肾小球疾病的发病机制和临床表现各有特点，因此，国际上制定的肾小球疾病治疗指南并不能完全适用于我国的临床工作。为了更好地提高我国肾小球疾病的诊疗水平，本次共识充分参考了我国特有的证据和经验，针对我国IgAN患者的管理和治疗提出了具体建议。相信这些建议将为我国IgAN患者的治疗提供更具针对性和实用性的指导，从而使更多患者受益！

*达格列净说明书

1）起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m2CKD人群；eGFR低于25ml/min/1.73m2不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、终末期肾病（ESKD）、心血管（CV）死亡和因心衰住院（hHF）风险；

2）不建议将本品用于eGFR低于45ml/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。

小调研

参考文献：

[1]Chen T, Li X, Li Y, et al. Prediction and Risk Stratification of Kidney Outcomes in IgA Nephropathy. Am J Kidney Dis. 2019;74(3):300-309.

[2]Lai KN, Tang SC, Schena FP, et al. IgA nephropathy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16001. Published 2016 Feb 11.

[3]中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会.原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识.2024.

[4]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.

[5]Ai Z, Zhou Q, Huang F, Yang Q, Yu X. Long-term renal outcomes of IgA nephropathy presenting with different levels of proteinuria. Clin Nephrol. 2020;94(6):290-296.

[6]Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2021;100(1):215-224.

[7]The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.

[8]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801.

[9]中国中西医结合学会,中华中医药学会中华医学会.IgA肾病中西医结合诊疗指南.2023.

[10]Tesar V, Troyanov S, Bellur S, et al. Corticosteroids in IgA Nephropathy: A Retrospective Analysis from the VALIGA Study. J Am Soc Nephrol. 2015;26(9):2248-2258.

[11]Yang D, He L, Peng X, et al. The efficacy of tonsillectomy on clinical remission and relapse in patients with IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Ren Fail. 2016;38(2):242-248.

[12]中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志. 2020.36(10):781-792.

声明：本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。

审批编号：CN-133193，过期日期：2024-7-16

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。