专访中国政法大学副教授廖藏宜：探索异地就医支付方式改革

2023年是我国跨省异地就医结算改革的突破之年，这一年住院跨省直接结算人次突破千万，门诊跨省直接结算人次突破1亿。

异地就医直接结算为什么是我国医保领域最重要的公共服务改革之一？它在建设全国统一大市场方面能够发挥什么作用？对医保基金有何影响，又该如何加强监管？第一财经就这些问题专访了中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜。

廖藏宜认为，异地就医直接结算是服务型政府必须履行的重要职责，目前异地就医监管处于薄弱状态，下一步需探索异地就医DRG/DIP支付方式改革，强化就医地监管责任。

第一财经：2023年，异地就医直接结算出现了井喷，增速在200%以上，背后是什么原因？

廖藏宜：疫情放开以后，老百姓到医疗资源发达地区看病就医没有了阻碍，受疫情限制的正常异地就医需求也得到释放。此外，各级医保部门近年来在完善异地就医直接结算方面做了大量的政策优化和便民工作，启动了5个门诊慢特病（慢性病、特种重大疾病的简称）的直接结算，甚至如京津冀、长三角等城市间看病基本上实现了同城化，异地就诊非常便利。多重政策效应叠加，促进了异地就医人次增长。

还有就是从去年上半年开始，各地在门诊共济改革方面出台了很多政策，职工医保增加了门诊统筹待遇，医保结算端的门诊异地跨省直接结算平台搭建完成。

当然，疫情之后，老百姓也更加关注身体健康，对优质医疗资源和服务的需求也更加迫切。

第一财经：国家医保局提出，今年将进一步扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，在现有5个病种基础上再扩大3～5个病种。门诊慢特病病种扩容的难度在哪里？

廖藏宜：与普通门诊相比，门诊慢特病在各个统筹区间的政策差异非常大，比如纳入报销的慢特病种数量、医保目录、起付线、报销比例等。

同时在结算和经办服务层面，无论是在医保端还是医院端都存在很多问题。从医保端看，由于各地政策差异大，还需要从国家和省医保层面逐步统一政策标准，且不断优化全国医保异地就医直接结算平台系统；从医院端看，“门慢特”服务主要集中在普通三级医院或是二级一级医疗机构，对这些医院而言，进行结算系统改造的成本较高，压力较大。

而且，门诊慢特病主要是开药吃药，由于缺乏清晰的临床路径、用药标准，加上人次多、单据量大，无论对就医地还是参保地医保部门，门诊慢特病都面临较大的监管风险。如果政策准备不足、监管力量不够，有序放开和逐步进行病种扩容，是一种务实的改革策略。

第一财经：异地就医直接结算的井喷，会对参保地医保基金造成不利影响吗？

廖藏宜：对参保地基金总体上没有影响，因为医保基金实行总额预算管理，在收支平衡的总额控制之下，无论异地就医基金流出多少，不会影响参保地基金的总盘子超支。

但是，如果异地就医基金流出多，会影响基金大盘子内部的结构分配，意味着留在本地的基金量会减少，这对于本地的医疗资源配置和相关政策改革带来影响。比如，在实行DRG/DIP支付方式改革的地区，如果留在本地的基金逐年减少，可能会导致该地区DRG的基准费率/DIP的分值单价贬值，也会减少本地医疗机构的医保收入，使当地医疗机构间的竞争更激烈，其运营管理面临很大压力，更有甚者会引发医疗机构为了生存发展而出现医疗行为异化，或激发医疗机构与相关政府部门间的矛盾。

第一财经：参保地能够采取什么措施减轻这种对结构的影响？

廖藏宜：首先当然是参保地的卫生部门和医疗机构要修好内功，加强学科和医疗技术能力提升，凭医疗技术和服务态度留住本地患者，减少参保人外流。

其次要在国家分级诊疗政策指导下，做好本地的优质医疗资源扩容，加强基层服务能力建设，但是要防范“伪扩容”和大医院的床位盲目扩张。

当然，从医保角度看，个人建议是要加快省内异地就医乃至跨省异地就医的医保支付方式改革，因为现在异地就医是按项目付费，对就医地医疗机构没有约束，同一疾病异地就医患者的费用普遍高于本地患者，可以参照就医地的DRG/DIP支付方式对异地就医进行打包支付，减少过度医疗，强化同质化管理。

第一财经：异地就医基金监管的现状如何？如何加强就医地的监管责任？

廖藏宜：目前异地就医监管是国家医保基金监管体系中的薄弱环节，就医地的监管责任淡化，参保地想监管却一筹莫展，且参保地和就医地协同监管的局面还没有形成。

加强异地就医基金监管首先要强化就医地的监管责任，不能把它停留在纸面上。就医地之所以没有动力监管：一方面自身的监管压力比较大，监管力量有限；另一方面为异地就医监管缺乏激励动力。比如，可以学习江浙某医保局的经验，签订异地协同监管执法协议，就医地查实的基金返回参保地，罚金归就医地医保局，这种做法对就医地基金监管部门有显著的激励效果。

其次，建议加快医保省级统筹或从省医保局层面统筹省内异地就医监管工作。

当然，参保地医保局可以好好分析下本地异地就医基金的流向地和流向医院数据，对于那些基金占比高的基金流向地，可与流向地医保局签订定期联合执法协议；对于基金占比高的流向医院，可以直接签定点协议，加强协议管理。

最后，建议国家医保局层面尽快出台相应的异地就医监管规则和指导方案，并在全国医保信息平台异地监管子系统中搭建异地就医协同监管模块，让就医地和参保地都可以看到异地就医患者的翔实数据，以获得监管所需的信息。