倒计时11年，我们离终结“白色瘟疫”还有多远？

“合理应用资源、工具和方法，策略性地进行早期筛查，可以突破在主动发现病例方面的瓶颈。抓住契机，中国有望成为首个在2030年实现‘发病率下降80%’的高负担国家，并给全球终止结核病带来希望。”

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新京报记者 戴轩 编辑 樊一婧 校对 张彦君

正常人的双肺，在胸片上是两块左右对称、黑色为底、点缀以白色血管束的形状。结核病人的胸片，往往叠加着陈旧的钙化、中期的结节、新增的渗出，左右两肺可以面貌迥异。

每年的3月24日是世界防治结核病日。作为历史上最古老的疾病之一，“白色瘟疫”并未撤离我们的生活。

2022年，全球结核病死亡人数为130万，是仅次于新冠感染的世界第二大单一传染源死因；我国估算新发结核病患者74.8万，在30个结核病高负担国家中，估算结核病发病数排第3位。

“2035年终结结核病流行”，这是世界卫生组织提出的目标，意味着结核病发病率要降至10/10万以下。而最新数据显示，全球结核病发病率在133/10万，我国发病率是52/10万，北京发病率是22.7/10万……距离目标均有差距。

我们要怎样才能终结肺结核？

▲北京胸科医院，一位肺结核患者的胸片，左右肺迥异，右肺出现空洞和病灶。新京报记者 戴轩 摄

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未消失的“白色瘟疫”

段鸿飞的手指伸向屏幕，绕着CT片上的右肺边缘画了一个圈。

正常人的肺部，在CT片上会呈现出两片左右对称、黑色为底、点缀着白色血管束的形状，这张片子上的左肺却被一圈白色侵蚀了边缘，本是完整的黑色底面也被从中截断，与健康的右肺明显相异。

“你看，这是典型的结核造成的空洞，中间有肺组织坏死了。周围的白色是病灶。”段鸿飞解释。

黑白影像揭示着疾病的不同个性。与新冠肺炎和普通肺炎不一样，肺结核的影像特征更具有层次感，陈旧的钙化、中期的结节、新增的渗出……这些被结核分枝杆菌侵蚀的痕迹，日积月累，残留在结核患者的肺上。

有的结核菌进到人脑。段鸿飞点开另一张脑核磁影像，在灰色脑组织部分中间偏右的位置，病变造成了一小片不规则的白色，医学上称为“环形强化”。该患者已偏瘫，而神经系统的损伤，几乎没有逆转的可能性。

结核病是历史上最古老的疾病之一，白色瘟疫、十痨九死，描述的都是结核的凶险。新中国成立前，结核病占到我国各类死因之首。随着社会发展和医学进步，结核不再是不治之症，但并未完全退出我们的生活。

根据世卫组织发布的《2023年全球结核病报告》，2022年，全球结核病死亡人数为130万，是仅次于新冠感染的世界第二大单一传染源死因，造成的死亡人数几乎是HIV/AIDS的2倍。中国2022年估算新发结核病患者74.8万，在30个结核病高负担国家中，估算结核病发病数排第3位，占全球的7.1%。

“2035年终结结核病流行”，这是世界卫生组织提出的目标。

据估计，2022年全球有1060万新发结核病患者，发病率为133/10万。

据国家疾控局局长王贺胜公布的数据，我国2022年结核病发病率为52/10万。北京是结核病疫情最低的地区之一，据北京市疾控中心披露，2023年北京报告结核病发病率是22.7/10万。

不管是哪一个数据，距离“终结结核病流行”的标准——发病率降至10/10万，仍有距离。随着发病率下降趋势变缓，细菌耐药、人口结构变化，均带来了不利因素。不少业内人士指出，按照当下的现状，实现这一目标面临很大压力。

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耐药、耐药

“现在普通的敏感的（不耐药）结核病人，城市里已经非常少。我们大部分精力放在耐药患者身上。”北京胸科医院医务处处长马丽在一次校园宣教时透露。

“这是我们面对的最主要的问题。病例少了，耐药却没有降低。敏感结核病规范治疗的治愈率可以达到90%以上，耐药病人只有50%至60%的治愈率，有的人最后就没了。”北京胸科医院结核一科主任医师初乃惠告诉记者。

两周之前，一名只有三十来岁的辽宁患者咯血死亡。该患者在二十多岁时患上结核病，在当地治疗了一个月，自觉病症消失就停了药，一年后复发，服药两个月后症状消失，再次停药。如此反复三四次，再次发病时，两肺已出现很多空洞。

结核菌极易耐药。初乃惠说，单用一种药物，结核菌一个月就可出现耐药，服用两种药物，两个月可耐药。该患者频繁中断治疗，耐药越来越严重，来到北京后调整了方案，用上了新药，但回到当地，由于有些药品昂贵和缺乏，北京的方案又被调整。

如此过了半年，病人再度来到北京时，“肺全都烂了，跟筛子一样。病人反复咯血，少的时候一两百毫升，多的时候四五百毫升，直到去世，这是不少见的情况。”初乃惠说。

令人忧心的不止是耐药的难治，还有耐药菌形成的人群传播。

段鸿飞曾接过一个令人困惑的病例。患者也是三十来岁，在规范治疗下复发了两次，段鸿飞一度怀疑该患者有免疫缺陷问题，但该患者有一名双胞胎姐姐，身体很好，免疫缺陷的可能性并不大。治疗的中途，患者出现了头疼症状，通过腰穿发现了结核性脑膜炎，这也是服药过程中罕见的情况。段鸿飞取了该患者的脑脊液进行耐药筛查，查出耐多药。

“发现耐药后我豁然开朗，为什么她会复发两次，很可能一开始感染的就有耐药菌，每次治疗都是杀死的敏感菌，残留了耐药菌。”段鸿飞说：“她体内细菌数不高，因此早期采集不到痰液标本，做不了检查，限制了治疗。”

据估算，我国2022年耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者为3万。新患者中耐多药/利福平耐药患者的比例为3.3%、复治患者中的比例为17%。由于不规范治疗“养出”的耐药结核菌，在人群中直接传播的耐药结核菌，难以获取的病原标本……共同形成和加剧了耐药的难题。

在药物有限的情况下，战术很重要。在得出耐药结论之前，应当充分使用一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；在发现耐药之后，要果断进行药物的替换，药物种类要给够、疗程要吃足。

“要么就用一线方案，要么就用耐药方案，不能使用‘添油战术’，否则会加剧耐药，这是我们经过惨痛的教训领会到的。”段鸿飞说。该女性患者前期使用的是四种一线药物，耐药之后进行了全方位的替换，考虑到部分药物不能很好透过血脑屏障的问题，用上了贝达喹啉、左氧氟沙星、环丝氨酸、德拉马尼等一共6种二线药物。今年1月，该患者已出院回家。

▲北京胸科医院住院楼外。新京报记者 戴轩 摄

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老龄化的挑战

“北京市……人口老龄化导致65岁以上老年患者占比由2013年的18.0%上升至2023年的36.9%，增加了防控难度。”3月22日，北京市疾控在发布最新疫情报告时提及。

变化中的人口结构也给结核病控制增加难度。

初乃惠介绍，青年与老年是结核病的两大高发群体，老年人中，潜伏感染、再次感染等情况较多，合并免疫性疾病、慢阻肺、糖尿病等，也让老年人更易得结核。人口老龄化意味着老年人发病率将上升。

按照标准治疗方案，年轻人6个月可以达到90%的治愈率，副作用较少；老年人基础病多，肝肾功能、血液系统都容易存在问题，一些结核病药品因而不能使用，不能照搬标准方案，疗程长、治疗效果没有年轻人好。

糖尿病是老年人易发的慢病，也是结核病重要的风险因素，血糖高对于结核菌意味着丰富的营养，为其营造了易于生长的人体环境。在北京这样经济发达的城市，病房里大量结核病老人合并糖尿病。糖尿病还易发肾病、眼病，限制了很多结核药物的使用，病情一旦反复，又容易继发耐药问题。

另一个棘手之处在于基础病的处理。

段鸿飞告诉记者，利福平是非常关键的结核病药物，同时也会加速很多其他药物的代谢，影响其他药物的浓度。当老年人合并高血压、高血脂、冠心病等慢病时，既要治疗结核，又要控制基础病。利福平一般不建议停用，这就需要其他专科医生和药师参与，对老人基础病的用药进行调整，增加药量或者换药，需要考验医疗机构的专业水平——对于基层来说，结核病的标准治疗不是问题，并发症、不良反应的应对却是一大短板。

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如何终结结核病？

“2035年终结结核流行，按照目前的下降速度还不足以达到。我们需要更新的技术、更好的药品、更好的治疗方案，否则比较困难。”初乃惠说。

国际上目前有三种新药，有两种在国内上市并进入医保；在国内，有四种新药正在进行临床试验。这些新药针对的是广泛耐药结核菌，尤其是利福平耐药的问题。不过新药普遍偏贵，有的一个月需要一万多，对患者压力较大。

临床也要克服不良反应，见招拆招。段鸿飞说，结核病患者每天要服用多种大把的药物，吃半年甚至更长时间，尤其耐多药结核病，几乎“一定会有不良反应”，有的不是光靠忍耐就能克服。他提及的那名女性患者正在服用利奈唑胺，其最常见的不良反应是足跟神经炎，如果症状从脚面上行到了大腿，利奈唑胺就要减量甚至停用，否则可能出现不可逆的影响；如果患者出现了肝损伤，用药也必须停止。

“以后的方向是，进一步减少药品种类、缩短疗程，同时提高治愈率，降低不良反应风险。”初乃惠说。

除了积极处理病症，广泛筛查和提前预防对于控制流行也必不可少。

盖茨基金会北京代表处首席代表郑志杰表示，与其他国家一样，中国发现结核病患者的主要途径是“因症就诊”，但《全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》显示，在所有具备传播结核杆菌能力的患者中，40%的患者并无症状，3/4的患者不知道自己得了结核病。

最新研究表明，未就诊的患者导致的结核病传播占结核病社区传播的近70%。因此，解决结核病防控重大问题的路径是变“被动发现”为“主动筛查”，尽快发现那些不知自己已经发病的结核病患者。

采用结核病舌拭子检测技术，解决“无痰可测”的问题，大规模筛查结核病；运用AI辅助阅读胸片，降低传统胸片筛查对专业技术人员的需求；基于现有的公共卫生常规工作，辅之以对中高疫情地区进行重点筛查的策略，一方面在因肺部不适主动就医的人群以及参与日常体检的人群中增加结核病筛查，另一方面将结核病检测纳入公共卫生均等化服务，对65岁以上老人、结核病患者密切接触者、免疫缺陷人群等进行主动筛查等，都是可行的方法。

“合理应用资源、工具和方法，策略性地进行早期筛查，可以突破在主动发现病例方面的瓶颈。抓住契机，中国有望成为首个在2030年实现‘发病率下降80%’的高负担国家，并给全球终止结核病带来希望。”郑志杰称。

值班编辑 古丽 康嘻嘻

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