医保到底如何报销？个人自费、自付是什么？哪些范围不能报？

我们常说的医保目录范围包括三个部分，分别是：

1、《基本医疗保险药品目录》：该目录列出了符合基本医疗保险要求的药品，包括西药、中成药和部分中药。只有目录中的药品才可以在医保范围内进行报销。

2、《基本医疗保险诊疗项目目录》：该目录包括了基本医疗保险所覆盖的诊疗项目，如各种检查、治疗、手术等项目。只有目录中列出的诊疗项目才可以在医保范围内进行报销。

3、《基本医疗保险服务设施范围目录》：该目录规定了基本医疗保险覆盖的医疗服务设施范围，包括医院、诊所、卫生院等。只有目录中列出的医疗服务设施提供的服务才可以在医保范围内进行报销。

其中，医保药品目录主要分为三类，

分别是甲类、乙类和丙类药品，但丙类药品占比超过98.6%。然而，只有甲类和乙类药品可以使用医保进行报销，而丙类药品则无法通过医保获得报销。

甲类药品可以享受100%的报销比例，而乙类药品的报销比例通常在60%到90%之间变化。而丙类药品通常包括了大量的进口特效药，需要完全自费购买，无法通过医保进行报销。

医保的报销

1、医疗费用的支付构成

我们的医疗费用通常由三个支付渠道构成：医保统筹支付、个人自付和个人自费。

医保统筹支付：是指由国家统筹医保账户资金支付的医疗费用，患者无需额外支付。这部分费用通常涵盖在医保目录范围内。

个人自付：是指在医保目录范围内的医疗费用中，患者需要自己承担的部分。它分为两个部分：自付一和自付二。

自付一：是指低于起付线金额以及超过封顶线金额后，患者需要自己承担的费用部分。

自付二：是指在医保目录中的某些乙类药品中，患者需要承担10%~30%的费用。

个人自费：则是指医保目录范围外的医疗费用，患者需要自己全额支付，其中包括所有的丙类药品。

举个例子，以一张住院收费单据为例：

看红色标记的部分：

医保统筹基金支付：27045.50元。这部分费用是医保目录内的费用，在医保范围内，无需自己支付，由医保统筹基金支付。

个人自付：5715.21元。这是医保目录内报销后，仍需个人支付的费用，根据医保规定，患者需要自行承担这部分费用。

个人自费：36331.06元。这是医保目录外的费用，也就是不在医保范围内的费用，患者需要自己全额支付。

个人现金支付：42046.27元。这是患者实际自己支出的费用，包括个人自付和个人自费两部分费用的总和。

除了医保目录范围的约束外，医保报销还受到以下三个因素的影响：

1、起付线：低于起付线的费用需要患者自行承担，超过起付线后才可以按医保规定的比例进行报销。

2、封顶线：封顶线是指一年内医保累计最高报销限额。当患者的费用超过封顶线后，超过部分将无法得到医保的进一步报销。

3、报销比例：报销比例根据参保人群、保障内容和病种的不同而有所差异。不同的医保政策和规定会规定不同的报销比例，因此报销比例会因个人情况和具体疾病而有所不同。

医保费用的计算方式

医保报销费用=【（甲类药品费+乙类药品费扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×相应报销比例

所有的医保报销都发生在“两个定点”

分别是：定点医院，和定点药店，只有在医保定点的医疗机构看病或买药，才可用医保报销。

用一张图总结医保报销的结构如下：

医保的优势和局限

1、医保的优势：

可带病投保：与商业保险不同，医保没有对参保人员的健康、年龄和职业等要求。医保是一种政策性的保障，具有普惠性，旨在广泛覆盖更多人群，让更多人享受基本医疗保障。

可保证续保：医保对所有人都可以一直续保，无需担心产品下架停售或后续涨价难以负担的问题。只要参保并按时缴费，就能持续享受医保的保障，为个人提供长期的医疗费用保障。

2、医保的局限：

起付线和封顶线限制：医保报销存在起付线和封顶线的限制。未达到起付线的费用无法报销，超过封顶线的费用也无法继续享受医保报销。对于一些小额费用，可能不值得走报销流程，而封顶线的存在是国家财力所限，无法无限承担高额医疗费用。

报销范围限制：只有符合医保目录范围内的费用才能享受医保报销，但并非所有费用都能100%报销，还需要患者支付一部分自付费用。

此外，一些特效药、进口药、高新技术检查和VIP病房等费用都无法在医保范围内报销。有人希望将来医保能够扩大报销范围，但由于医疗创新需要巨额投入并受到专利保护，未来医保纳入更多项目可能面临现实的困难。

报销比例限制：无论是哪个地区的医保制度，都无法实现对所有医疗费用的100%报销，且就诊医院的报销比例越高，报销比例越低。这意味着在高水平医院就诊时，患者需要承担更多的自费费用。

不报销项主要有以下7点

1、不报起付线以下费用：医保对起付线以下的费用不予报销，而且不同医院级别的起付线也会有所差异，高级医院的起付线相对较高。

2、不保自付比例：在医保目录范围内的费用中，患者通常需要先自付一定比例的费用，比如10%至50%不等，超出这个比例的部分医保也不予报销。

3、不报丙类药品：丙类药品在医保目录中最多，但都不在医保报销范围内，这些药品通常包括大量的进口大病特效药，患者需要自费购买。

4、不报治疗期间的服务性收费：医保通常不报销治疗期间的一些服务性收费，如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

5、不报自行就医：如果患者选择在非医保定点医疗机构就医，或未按要求办理转诊手续，医保也不予报销相关费用。

6、不报由交通事故、医疗事故或其他第三方责任造成的伤害：医保不涵盖因外部原因导致的伤害，比如交通事故、医疗事故或其他第三方责任引起的损伤。

7、身故赔付有限：对于普通疾病或其他意外导致的身故，医保的赔付范围非常有限，主要适用于工伤身故情况。

需要注意的是，医保并非万能，它具有一定的局限性， 医保的普惠性保障注定无法全面覆盖所有费用。

因此，在医疗保障方面，结合商业保险来弥补医保的不足是很有必要的。我们应该客观看待医保的作用，合理规划自己的医疗保障。

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