2022年，陈某在中国医科大学附属盛京医院确诊为重型再生障碍贫血（白血病），在治疗过程中陈某病情逐步加重，但因手术排期问题，陈某还需等待进行手术治疗，基于病情的危急且陈某年纪较小，陈某的父母于2023年3月16日将陈某转至河北某医院进行骨髓移植手术，手术后陈某身体逐渐好转。
陈某父亲此前在保险公司为陈某投保了长期医疗保险，保障内容包括特定疾病保险和特定疾病医疗保险，陈某父母认为陈某所患疾病符合保险合同中约定特定疾病里关于重型再生障碍性贫血的定义，保险公司应支付特定疾病保险金1万元，特定疾病医疗保险金223943.34元，合计233943.34元。但保险公司以保险合同约定被保险人就诊医院需是其认可的“依法设立的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级以上（含二级）公立医院”为由拒赔。
双方协商多次未果后，陈某父母以陈某为原告将保险公司诉至通辽铁路运输法院，要求保险公司支付保险理赔金233943.34元。
判决结果
通辽铁路运输法院经审理认为，陈某虽未在保险合同约定的二级以上公立医院进行治疗，但结合病历可知，被保险人陈某所患疾病为“重度再生障碍性贫血”，靠输血维持生命的时间间隔越来越短，已经到达危及生命的程度，在其至河北某医院入院后短时间内就进行了骨髓移植手术。且该医院产生的医疗费也经医保报销。为挽救患儿生命，投保人选择了能尽快进行骨髓移植手术的河北某医院符合情理。
本案案涉保险合同之所以设定就诊医院亦是从风险控制的角度出发，为维护健康的保险环境及社会公共利益。本案中，被保险人情况确属危急，需要尽快进行骨髓移植来确保患儿生命安全。保险作为帮助家庭抵御疾病等风险的形式之一，应在被保险人患重大疾病时发挥其作用。
通辽铁路运输法院遂判决保险公司向原告陈某支付保险金233943.34元。判决发出后保险公司未提起上诉，现保险金已经理赔完毕。
法官说法
保险合同约定被保险人需在约定医疗机构就医，其目的在于减少诚信风险，有利于控制过度医疗风险、减少保险欺诈的行为。因此被保险人在一般情况下应按照保险合同约定选择保险合同约定的医疗机构就医，但根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三) 第二十条之规定，被保险人因紧急情况必须立即就医的特殊情况下，被保险人的生命健康权高于一切，无论在保险合同中是否约定了特殊情况，被保险人可以突破条款的限制选择最有利于患者的治疗机构。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）
第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
来源：通辽铁路运输法院
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
