【真实案例】子宫肌瘤术后复发8cm，切子宫还是开腹？有没有更好的方案？

半年前做的开腹手术剔除子宫肌瘤，术后5个月复发，肌瘤8cm，没有明显症状。医生建议切子宫。

想咨询子宫切除最好是用腹腔镜还是开腹方式，哪种方式更能保证安全不会再做第三次手术，手术是否需要尽快做，术后恢复哪种方式更快。

10分钟真实通话记录

龚晓明医生:

你今年45岁，刚做了一次开腹手术，当时做手术的原因是什么？

患者:

当时子宫肌瘤已经7厘米多了，位置是在子宫峡部，怕腹腔镜做不干净。也是担心恶性或以后复发。当时尿频症状也有。

龚晓明医生:

理论上来说，开腹手术因为是有手感，是能摸得到肌瘤的，一般来说是不太会有残留的情况。你做完手术以后多久复查的？包括超声。

患者：

手术5个月复查，就发现右边有包块。

龚晓明医生:

但是现在其实症状不太明显。

患者：

症状还行，因为我是术后，其实我月经一直都不是很好，术后一个月的量特别大，后来几个月量还可以，但是周期基本上20天左右就会来。因为我正在中医调整，最后一次量不是很大，也基本上没有血块。

龚晓明医生:

我觉得几件事你要搞明白，目前术后病理报了有一个恶性潜质的，潜能生化不确定的情况。因为整个肌瘤最糟糕的情况我们叫子宫平滑肌肉瘤，平滑肌肉瘤是非常恶，做完以后不说复发，有可能会要命。对于像你这个情况，第一，你肌瘤过去长很多年了。第二，目前只是一个复发的问题，当然了，我觉得如果要彻底解决问题，让瘤子不再复发，对你不再构成影响，子宫切除是一个合适的方案。我想你当时没做子宫切除，肯定是因为自己有什么想法。

患者:

对，想尽量能保留子宫，我现在能接受子宫切除。关键是怎么个切法。

龚晓明医生:

我看大夫也给你查了，她写的可以考虑做腹腔镜手术。

患者:

对，但是另一位主任很坚决要开腹。

龚晓明医生:

这跟每一个医生的经验非常有关系。我们现在子宫切除90%的都是阴式切的，所以其实每一个医生个体的经验都非常有关，而你做过一次手术以后，往往有不利的条件，往往会有粘连的情况。

粘连是影响手术最大的麻烦，如果粘连的这种情况下，无论是阴式还是腹腔镜，都可能造成手术困难的情况，必要的时候可能要腹腔镜，甚至说改成开腹可能性都有。

因为你也没让我查过，所以我觉得给你贸然下一个结论说怎样子去做是合适的选择，我也不敢直接说。但是一般情况下都可以考虑做微创的。

患者:

我现在就想问您，如果说腹腔镜，一旦碰到粘连的问题影响手术，也有可能需要改成开腹的？

龚晓明医生:

也有可能，这种情况不会太多，所有的手术过程当中应该不会超过1%，基本上粘连不太严重，腔镜底下可以分粘连的。

患者:

那要如果再开腹的话，也有一个粘连的问题，手术的过程当中做的时间会短一些吗？比我那时候做剔除的时候。

龚晓明医生:

这有可能，因为开腹遇到粘连的情况直接可以分了。

患者:

如果省去一些麻烦的话，开腹可能更保险？

龚晓明医生:

这不一定，你可以试一下腔镜，腔镜毕竟恢复比较快。

患者:

我现在不知道我这个手术需不需要尽快要做？

龚晓明医生:

没有必要尽快，不是子宫肉瘤，子宫肉瘤就不是现在这种情况。而且我个人觉得如果你密切观察，甚至可以打针试试，这个东西会不会缩小。如果打针之后，雌激素下来以后这个东西缩小，甚至你可以先观察看看能不能拖到绝经。

患者:

打针是怎么个打法？是一个月之内打，还是分多少个月去打这个针？

龚晓明医生:

我要打的话，我们这边有的时候会用大剂量的针，一打针就是闭经一年的样子，闭经之后假如瘤子萎缩了，甚至可以考虑不用做手术。

患者:

也就是说会有更年期提前的一些风险在？

龚晓明医生:

现在只是过渡的，暂时的，作用过去可能就好了，但是用这个方法去验证你绝经以后的瘤子能不能缩小，能缩小的话，你可以不用做手术。

患者:

您刚才说的大剂量的针，那是什么意思？只是打一次针？

龚晓明医生:

你当然可以打常规剂量的，不一定打大剂量的针，打完针以后你看情况有什么改变？无非就是一个月一打而已。

患者:

明白。如果控制住了，那控制到什么程度我就不可以不再打这种绝经针了？

龚晓明医生:

你打了三四针以后月经停了半年，瘤子变成5公分了，或者4公分了，那就说明治疗是有效的，说明到你绝经以后这个瘤子就会萎缩，如果这样的话就说明它不是一个恶性的肿瘤，可能跟激素相关的良性的东西。那种情况下你就可以等等它，先不用做手术也可以。

患者:

明白了，谢谢您龚医生。

咨询建议：45岁，子宫多发肌瘤，行开腹剔除以后，5个月发现复发，之前病理提示有一枚可能恶性潜能未定肌瘤，若是愿意切除子宫可以考虑腹腔镜子宫切除，必要的时候可以转开腹。

若是想尝试保守治疗，先给予GnRH-a3个月看看是否可以萎缩，若是GnRH-a治疗可以萎缩肌瘤，可以考虑观察先，以后症状严重了再考虑手术或拖到绝经。

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关于子宫肌瘤

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龚晓明 医学博士

沃医子宫肌瘤微无创治疗中心

前北京协和医院妇产科 副教授

前上海市第一妇婴保健院 医师

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