INOCA/MINOCA 2023：从机制到临床新进展

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）即具有缺血性胸痛症状和心肌缺血客观证据，但冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层扫描血管成像未发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病。冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是指在没有冠状动脉阻塞病变情况下发生的心肌梗死。对于INOCA和MINOCA的治疗策略目前仍不明确。在第九届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）暨冠心病影像与功能学大会（CIFC）上，西安交通大学医学院第一附属医院的袁祖贻教授分享了INOCA和MINOCA的最新研究进展。现整理如下，以飨读者。

心肌缺血的主要机制

1.2020年欧洲EAPCI INOCA专家共识

阻塞性冠脉疾病（CAD）是心肌缺血的常见原因，但许多被评估为严重狭窄的病变并不存在血流限制。在非阻塞性CAD情况下，血管功能障碍也可能导致心脏缺血，被称为INOCA。INOCA十分常见，微血管功能障碍（CMD）和/或心外膜冠状动脉痉挛是INOCA两大发病机制。（图1）。

图1 心肌缺血的机制

2.冠脉微循环是心肌氧供的关键环节

心肌缺血不仅仅决定于大中冠脉血管狭窄，冠心病/缺血性心脏病更广义更正确的认识，应是包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血（表1）。

表1 冠脉系统及其作用

冠脉微循环病变流行病学

1.微循环功能评估发展史

➤1973年，Harvey Kemp提出“X综合征”概念；

➤1988年，Cannon RO命名为“微血管性心绞痛”；

➤2007年，Camici PG命名为“微血管功能异常”;

➤2013年，ESC指南正式命名为“微血管功能异常”；

➤2017年，《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》发布；

➤2020年，EAPCI欧洲NOCA专家共识发布。

图2 微循环功能评估发展史

2.冠脉微循环病变患者群体广泛

➤冠脉微血管性心绞痛（心脏X综合征）：住院患者发病率为3%~11%；

➤冠心病合并糖尿病：弥漫性多支血管病变、小血管及微小血管病变；

➤心绞痛、不稳定型心绞痛：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）扩张性心肌病（MD）发生率为69%；心梗后MD发生率为53%；非STEMI（NSTEMI）MD发生率为31%。

➤女性CAD：一半以上女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或为非阻塞性狭窄；

➤冠心病合并高血压：单纯性高血压伴有发作性胸痛、心肌肥厚、小冠脉及微小血管阻力增加，CFR能力下降；

➤经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后无复流和慢血流：PCI术后无复流的发生率为5%～50%。

ISCHEMIA研究显示，在已确诊冠心病但无严重阻塞的患者中，INOCA的发生率为13%。

3.无狭窄但有缺血，可能是微循环功能异常

➤77%的患者至少存在一种隐性冠脉循环异常（图3）；

图3 隐性冠脉循环异常患病率

➤高达70%的患者无显著狭窄但存在缺血症状。

5.成功PCI后，仍有症状，可能是微循环功能异常

PCI术后复发心绞痛患者微循环阻力更高（图4）。

图4 PCI术后复发心绞痛患者微循环阻力

6.PCI术后微循环阻力指数（IMR）与预后相关

Fearon WF等人的研究纳入253例患者，术后测量IMR。主要临床终点为死亡和心衰再次入院。

研究结果显示，术后IMR越高，远期临床终点事件风险越高；术后IMR>40是死亡或心衰再次入院的独立预测因子（图5）。

图5 远期临床终点事件风险

微循环功能异常的诊断流程及标准

2020年EAPCI专家共识中，心绞痛的评估包括非侵入性评估和侵入性评估。非侵入性评估包括：患者评估和无创评估功能成像±冠状动脉CT血管造影（CCTA）。侵入性评估包括：造影&左室舒张压、基于导丝的功能学&腺苷测试和乙酰胆碱试验（图6，图7）。

图6 微循环功能异常的诊断流程

图7 微循环功能异常的评估标准

微循环功能异常的评价参数

1.微循环功能异常的评价参数

➤血流储备分数（FFR）：体现了心外膜冠脉血管病变对心肌缺血的影响。

➤微循环阻力指数（IMR）：体现了微循环病变对心肌缺血的影响。

➤冠脉血流储备（CFR）：受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。

2.不同生理学参数对INOCA预后判断的效力

David Hong等人的研究纳入了375例因疑似稳定型缺血性心脏病和中度但功能上无显著意义的心外膜狭窄（FFR>0.80）而连续接受有创生理学评估的患者。

根据反映微循环功能的有创生理指标阈值（CFR<2.5；IMR≥25），将患者分为4组：（1）CFR保留和低IMR组（组1）；（2）CFR保留和高IMR组（组2）；（3）CFR抑制和低IMR组（组3）；（4）CFR抑制和高IMR组（组4）。主要结局指标为随访期间心血管死亡或心衰住院。

中位随访3.5年显示，四组间主要终点事件发生率均具有统计学意义（组1：20.1%；组2：18.8%；组3：33.9%；组4：45.0%；P<0.001；图8）。

图8 主要终点事件发生率

在低IMR或高IMR情况下，CFR抑制组主要终点事件发生率高于CFR保留组。在CFR保留情况下，高IMR和低IMR组主要终点事件发生率无显著差异。在CFR抑制情况下，高IMR组主要终点事件发生率高于低IMR组。提示，CFR对INOCA预后的判断具有重要意义。

图9 不同生理学参数对INOCA预后的判断

3.基于导丝的微循环阻力指数IMR

采用温度稀释法，在最大充血状态下，通过压力导丝温度传感器测量生理盐水在血管内的平均传导时间（Tmn，至少三次），Tmn的倒数与血流流速具有相关性：IMR=Pd x Tmn。

4.IMR临床应用的局限性

➤需使用配备温度传感器的压力导丝：有创检查；

➤需使用血管扩张药物：患者耐受不同，使用受限；

➤重复性差：需多次注射生理盐水；

➤操作复杂耗时长：压力数据易发生漂移，需多次测量；

➤无法回顾性分析：仅能术中实时测定。

5.基于定量血流分数（QFR）的微循环功能评估发展史

➤cQFR-fQFR：利用不同模型QFR差值估测微循环功能；

➤IMRangio：充血态造影QFR计算衍生的IMR；

➤angio-IMR：静息态造影QFR计算衍生的IMR。

6.AMR：基于QFR的无导丝微循环阻力指数

QFR分析同步得到AMR结果，分析原理：AMR=Pd/Flow=Pa*QFR/Flow。

7.计算功能学在INOCA评估中的进展及应用——AMR

Fan Y等人的研究显示：

➤AMR与IMR具有良好相关性（R=0.83），AMR诊断效能良好（AUC=0.94）；

➤AMR分析可重复性高（r=0.91，平均差异=0.02±0.20）；

➤AMR诊断微循环异常cut off值：>2.5mmHg*s/cm。

8.计算功能学在INOCA评估中的进展及应用——calMR

FLASH IMR研究旨在评估冠脉造影衍生IMR（caIMR）对疑似冠脉非阻塞性心肌缺血患者的诊断能力。

研究结果显示，caIMR诊断的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.8%、95.1%、93.1%、88.6%和97.1%。caIMR诊断效能良好（AUC=0.963）。

9.基于导丝的IMR与基于造影的AMR技术对比

与基于导丝的IMR技术相比，基于造影的AMR技术更具优势（表2）。

表2 基于导丝的IMR与基于造影的AMR技术对比

INOCA治疗新方向

1.冠状静脉窦压力对于微循环阻力的影响

Helen Ullrich等人的随机对照研究旨在评估冠状静脉压升高是否会改变微血管性心绞痛患者的微血管阻力。

研究结果显示，在微血管心绞痛患者中，冠状静脉压升高会导致微血管阻力降低。提示在微血管性心绞痛患者中，冠状静脉循环可能是一个新的治疗靶点。

2.干细胞治疗

IMPROvE-CED研究评估了冠脉内自体CD34+细胞治疗冠脉内皮功能障碍（CED）的安全性和潜在疗效。

研究结果显示，冠脉内CD34+细胞输注改善了微血管CED，降低了加拿大心血管学会心绞痛分级和舌下含服硝酸甘油天数，改善了所有西雅图心绞痛问卷评分。

3.中医药一定程度上可改善冠状动脉微循环

➤Mengxi Wang等人荟萃分析结果显示，通心络联合常规冠心病治疗方案可增加CFR，降低IMR，有效改善冠脉微血管功能。

➤CTS-AMI研究结果显示，AMI再灌注治疗联合通心络可改善患者预后，保护冠脉微循环。

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