千古疑难厥阴病的分型与辨治经验

千古疑难厥阴病，坑了无数的经方大家，已故大家李阳波，在《伤寒论坛讲记》一书中提到，他的经验，寒证易治，热病难治。但我想，他可能是遇到了厥阴病。在这瞎扯之前，首先要声明，李阳波的水平可比我高太多了。决定一个人水平的高低，是看他临证时候能不能开出正确的方子，而不是做我这种理论性的工作，而开方这件事情，练到一定程度是会有第六感帮忙的，例如已故的经方大师陈潮祖就到了这种境界，即便是用脏腑辨证也能开出正确的经方。咱们这样粗浅的功力，还得从最基本的招式开始练。结合现代西医学的认识，其实中医里一些说的比较玄的东西是可以具象化的。由于确实没看到谁给初学者把厥阴讲明白了，所以想起来杜撰一篇，用浅显易懂的语言来解释厥阴，而不是去讲那些玄而又玄的。也许某天某位中医学院毕业的后辈看到了，就能把九阴真经第九重打通了。

先说说哪些证型不是厥阴病。很多人都以为寒热错杂就是厥阴病，这是不对的。举个例子，胃溃疡，胃部有炎症的时候，除了用一张经方，还需要加点黄连消炎，例如需要理中汤加黄连，又或者半夏泻心汤，寒热错杂，但跟厥阴没半毛钱关系。这种情况是同时得了伤寒和温病，需要一张伤寒的方子和一张温病的方子合方处理。温病的药物，无异于西医的抗生素，但抗微生物谱更广，靶向性更好，像贯众、虎杖这类药还能同时抗病毒。温病的卫气营血辨证，在处理这种问题时候是很有用的，有些人需要石膏，有些人则需要连柏、犀角，一旦用错了层次，不仅没效果，还会打伤人。在慢病的领域，温病大多是伤寒的并发症，所以仍然离不开六经辨证。比如皮肤病，如果用皮肤的温病合并整体的伤寒，这样的思路来处理，效果会很好。无非就是一张伤寒的方子打底，加上控制皮肤炎症的治温病的药物，类似的方剂还有如黄连温胆汤。

胡老一派认为少阳病是半表半里阳证，厥阴病是半表半里阴证，这种分类也不能说它错了，只是这样的分类就导致了把柴胡桂枝干姜汤也归入厥阴病的方证，那么是不是既治太阴少阴，又治阳经的方子就是厥阴病的方子呢？那么茵陈术附汤，肝胆湿热+脾肾阳虚，寒热错杂，是不是厥阴病呢？这个观点恐怕还是有点问题的。

个人比较赞同唐容川对厥阴病的认识，唐容川认为厥阴病的本质是阴阳分裂。下面试图用浅显易懂的语言来解释什么叫阴阳分裂。所谓阴阳分裂，也就是仲景说的阴阳气不相顺接，阴阳气被一定程度隔绝的情况。中医的身体观，除了解剖学身体，还有一个“阳”的身体，由无形的东西组成。首先，六经存在于这个无形的身体中；其次，处理六经优于处理解剖学身体。六经相当于一个骨架，骨架里填入的血肉，也就是解剖学身体，才是古方中医眼中的“阴”。在伤寒理论中，很清晰地可以看到这个脉络。宋本伤寒论第29条明确指出，阴阳两虚的时候先救阳再救阴也体现了这个思路。

正常人体，阴阳气相顺接，指的是无形身体中的能量与有形身体中的物质能够顺利地相互转化。从用药反应的角度观察，阴阳分裂会导致用热药就上火发炎，用寒凉润药就或腹泻，或肢冷，或尿频，或骨痛。这是物质能量转化障碍的表现，如果遇到这样的情况，就必须小心遇到了厥阴病，有的厥阴病是非常隐匿的。这种厥阴病的状态，跟少阴病的上热下寒是非常不一样的。少阴病的上热是虚热，只需要补阳潜阳就可以解决，而厥阴的上热却是实热，是真正的温病那种发炎。厥阴病的阴阳分裂，有两种完全不同的方向，一类是疏泄太过的乌梅丸证，另一类是类似四逆散的当归四逆汤证，是疏泄不及。两种基本证型同在厥阴框架下，却表现为两个完全相反的方向，治法也是互斥的，下文会继续深入讨论。

厥阴病中乌梅丸证与少阴病最大的不同，就是它既表现出阴的一侧（解剖学身体）的实证，同时还表现出阳的一侧的亢进。这种亢进，你去补阴是没有效果的，镇肝息风也是无效的。它不像少阴病的上热下寒，用滋阴的方法也许上面的热就下来了。厥阴病，需要做的事情是“调节”，这个调节很大可能性调节的是免疫系统。柴胡桂枝干姜汤的确能起到调节作用，但是它这个调节是通过调节少阳来完成的，少阳和厥阴是“枢”，调节少阳同样能调节阴阳，但是调节少阳和调节厥阴，作用的层次是不一样的。少阳大多是些功能性的问题，器质性的问题还需要调厥阴来解决，柴胡桂枝干姜汤是做不到调节厥阴的。

顺便提一下，古方中医的“阴”是非常具体的，绝非现代中医黑话式的抽象化表达。肾的阴是用“猪肤汤”来补的，要吃猪油。还有另一种阴就是“津液”，是用人参来补的。还有一种，不明确是什么类型的阴，是用麦冬来补的，例如麦门冬汤，竹叶石膏汤。

厥阴病除了阴阳分裂的乌梅丸证，还有厥阴经气被闭郁的当归四逆汤证。当归四逆汤证手指头冷那一段，正好是经络阴阳相接的部分，阴阳相接正是厥阴经的功能，这种功能需要厥阴和少阳两个枢机的协同作用，所以当归四逆汤会厥，四逆散证也会厥。至此，四逆散的疑难可以解决了，疏肝解郁可以从少阳入手，也可以直接从厥阴入手，具体就看到底是哪条经被闭郁了。关于“厥”，伤寒中有一条经典条文“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”，这句话又难倒了无数经方家。之前有一篇文章叫六经互反模型，画了个图没做图注，其实图中的那个肝，我是想说是肉体的肝，连接无形的经络和肉体的，就是肝。阴气就是说来自阴一侧的“气”，显然阴的一侧是解剖学的身体，即肉身，阳的一侧是无形的能量形态的东西，所以阳气大概也可以理解为能量更高的无形的物质形态。那么，有形和无形的物质形态之间相互转化的通道就是肝，所以说肝藏魂，所以肝是那个阴阳气相顺接的“枢”。

阴阳气，用现代语言表达，大概也就是有形和无形的东西，比如有形的铁原子和无形的静磁场。再从那张图中看五脏的关系，心肾肺脾有另一半是藏在肝里的，或者说肝是由另外四脏的另一半组成的。那么，维系另外四脏的完整性就是肝的功能之一。把心和肾拉在一起的是肝，也就是说肾里面的命门火是肝把半个心脏拉下去，拉到半个肾里面形成的，所以肝出问题的时候很容易出现上热下寒。旋覆花，一味入肝的药，有一个药性叫“贯通五脏真元”，看了这张图就明白了，为什么旋复花能贯通五脏真元？很显然，旋复花贯通的是肝脏与其他四脏的连接，不过我也没想明白贯通了有什么样的效应。下面来看看姜建国老师对厥阴的讲解，个人是非常推崇的。

证候分类：根据气化与脏腑发病的特点，厥阴病的本证主要分为五种：

一是上热下寒的厥阴提纲证。
二是肝经湿热下注大肠的厥阴热利证。
三是肝寒犯胃、寒浊上逆的厥阴寒呕证。
四是肝阳虚衰无以温煦与相火内闭不能外达的厥阴厥逆证：寒厥与热厥两种。
五是正邪交争枢机位置，阳气交替进退的厥热往来（胜复）证。

治法方药：厥阴的病证比较复杂，因此治法和方药也比较多，以厥阴病的本证来说，上热下寒证，治疗当寒热并用，滋阴柔肝，方用乌梅丸加减；厥阴热利证，治疗当清肝解毒，燥湿止利，方用白头翁汤；厥阴寒呕证，治疗当温肝散寒，和胃降浊，方用吴茱萸汤；血虚寒厥，治疗当温肝养血，通利血脉，方用当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤等。

兼变类证：厥阴病篇主要是本证与类似证组成的，其中类似证最多，围绕着厥阴本病的上热下寒、厥逆、下利、呕哕四大本证，分别列述了相对应的类似证，目的是类证以鉴别。唯独厥热往来（胜复）证，这是厥阴病所独有的，不需要鉴别，因此没有相应的类似证。”

厥阴病的主方只有三个，分别是乌梅丸、当归四逆汤和吴茱萸汤。吴茱萸能破肝的阴实，当归四逆汤能疏导肝经，乌梅丸能解决阴阳分裂，但是从当归四逆汤的加减法看，吴茱萸汤跟当归四逆汤是厥阴中的“南极”，乌梅丸则是“北极”。其实还有3个主方，该如何归类和应用更是伤寒学中最疑难的，即同样是处理阴阳分裂的麻黄升麻汤、升麻鳖甲汤和贯通五脏真元的旋覆花汤。

旋覆花汤是一个很有意思的方子，本人用过一次，处理的症状就是胸口的地方有一种说不出的不舒服的感觉，按一按，捶一捶就感觉好些，疗效也非常好，一剂知二剂已。这个方子有可能是处理手厥阴经被痰和淤血塞住的时候最好的方子。

伤寒中几乎每条经都有方剂阴阳对，阴经部分的阴阳对我也画在六经互反模型的图里了。乌梅丸和当归四逆汤就是肝的阴阳对，代表着两类作用方向完全相反的方剂。理论上乌梅丸应该是那个属阴的方子，例如阑尾炎要把消炎药带到阑尾，要用乌梅带，当归带不到，而且得用丸剂，而打通阑尾的经络却需要当归四逆，也就是说阑尾炎的时候温病的部分要用乌梅，伤寒的部分要用当归四逆。顺便说一下，阑尾被痰堵了要用温胆汤才能把痰打掉。当归四逆汤这一类的厥阴病，可能是少阴传过去的，但扶阳必上火。这一类，除了脉细欲绝手足厥寒，还有一种是脉又沉又弦的，从脏腑辨证角度看，脾肾阳虚非常明显，有的又糖尿病，可是你要是按少阴治，吃了姜桂附就烧得很厉害。少阴病的脉不会是弦的，少阴病往往嗜睡，厥阴病则是很难睡，失眠的多见，跟少阴病的“但欲寐”是可以鉴别的。这种类型，如果用了乌梅剂，会导致肝经闭郁更为严重。有一路的治法是附子剂加羚羊角，那么当归四逆加萸姜附再加凉血药应该也是可以的。

乌梅丸证的类型，主证还是比较容易抓的，也就是厥阴的提纲证“厥陰之為病，消渴，氣上撞心， 心中疼熱， 飢而不欲食， 食則吐 蚘， 下之， 利不止”，但很多人不知道，但见一证便是。但见一证，是要与其他几条经鉴别的，如果确认病位在厥阴，见上述任何一证就可以用乌梅丸。乌梅丸证，肝的连接阴阳的功能障碍，阴的一侧和阳的一侧进行性地被隔绝，所导致的结果，阴没有阳的温煦，身体产生寒象；阳没有阴的制约引导，形成无法被身体利用的能量，导致攻击自身肉体的现象，阴阳分裂。举个例子，厨房里煮汤，本来火从煤气灶里出来，烧锅底，如果发生火灾，是啥情况。正所谓阴平阳秘，可惜后世以为阴平阳秘就是用阳药补阳，阴药补阴，才会出现左归右归这样的方剂，调和阴阳绝非呆补，更重要的是调六经，协同调节五脏的阴阳虚实。

所以，厥阴病跟少阴病是完全不同的，少阴病表现为一派阴寒之象，而厥阴病表现为阴寒的同时到处发炎，也就是常说的寒热错杂。一个人分明有四逆症状，但又合并着温病的状态，没法用附子剂，大多中医都是按标热本虚来处理的，清热解毒为主，辅以补气血，但始终没有解决阴阳分裂的问题。这也就是为什么癌症经常表现为热毒，但清热解毒效果却不好，而纯扶阳的做法也无法收效。厥阴型的癌症按解决阴阳分裂的思路去处理，理论上可以被治愈。当归四逆汤证是肝经被闭郁，是一种功能性的病变，而要解决阴阳分裂，需要用乌梅剂。舌根一块黄苔也是乌梅丸证的典型特征，须用乌梅剂才能退掉。如果是舌根一块白苔，也是需要用乌梅做药引去祛湿消痰的。乌梅丸证的人，往往非常好辩，控制欲很强。乌梅丸证的糖尿病也不在少数，从脏腑辨证看，这一类糖尿病是肝阳上亢的，跟脾肾阳虚的类型很容易鉴别。当归四逆一类，反倒是很像少阴病的，有点抑郁、丧志。

下面要说的是升麻剂的，以麻黄升麻汤为代表，还包括了升麻鳖甲汤，这一类往往都是些很难搞的自身免疫性疾病，如SLE，或者有自身免疫性疾病作为基础疾病，但是乌梅丸也能处理很多自身免疫性疾病，所以两者的区别到底在哪并不明确。厥阴逆转顺序猜想：乌梅丸证-->或柴胡桂枝干姜汤证，或小柴胡证，或太阴、少阴病；当归四逆汤证-->或少阴病，或转出三阳。关于升麻剂和麻黄升麻汤，仍是有很多疑点，仍无法明确使用的指征、范围和禁忌，以及与乌梅丸证的本质区别。麻黄升麻汤如果从方剂结构看，里面有一个当归、桂枝、甘草组合，这一组合也是当归四逆汤最核心的舒肝组合，可是升麻鳖甲汤就完全看不出来了。有一种可能，升麻其实可以跟任何一个厥阴方剂组合，用来升阳、升清降浊、解毒也许都是可能的，例如千金方中有一个治“脚弱”的麻黄升麻鳖甲乌梅羚羊角组合。

升麻具有解毒的功效，但是需要非常大的剂量（75g以上），从这个角度推测，在狭义伤寒的框架下，需要用到升麻的病，应该是一种体内毒素堆积非常严重的情况，阴阳毒的升麻鳖甲汤正是这种情形。这种毒素，应该是解剖学身体被破坏导致的。黄仕沛在《黄仕沛经方亦步亦趋录》中对比了麻黄升麻汤条文中的症状与多器官功能障碍综合征（MODS），个人非常推崇，这可能是在“感冒”领域对麻黄升麻汤的最本质理解。从厥阴病的原理出发，厥阴病在免疫系统表现为免疫亢进和自身免疫攻击，升麻剂很可能具有阻断SIRS（全身炎症反应综合征）的作用。从药物组合来推断，麻黄升麻汤属于当归四逆一类，还有一个桂林本桂枝当归汤的症状，比较像病毒性肝炎，用来处理肝脏的炎症反应，麻黄升麻汤也猜想与SIRS有关，这在逻辑上是一致的。那么，麻黄升麻汤可能会是一个对症处理的方子先把炎症控制下来，后面的转归到底是当归四逆一类，还是乌梅丸一类，还要辨证处理，目前只是猜测而已。无论是狭义伤寒领域，还是慢病领域，升麻剂仍有非常大的开发空间。

最后，注意看姜老师讲的兼变证，再翻翻桂林古本的伤寒杂病论，桂林本把呕哕下利全放在厥阴篇里，说明什么？说明厥阴病有很多并发症，呕哕下利厥逆关格全都有，还有的有白虎汤证，这些并发症都是兼变证，而处理这些并发症的方剂都是治标的，治本还得那几个主方。但厥阴的难点恰恰在兼变证，厥阴病的人不仅兼变证多，而且变化多端，光是处理兼变证就会让医生头大。其次，厥阴病往往隐藏在其兼变证之下，难以被发现，需要医生具备一定的经验，以及全面的伤寒功底，具备与其他5经相鉴别的能力。如果一个人反复出现白虎汤证，用白虎时热退，停药又复发，这个热是不是很难治？白虎不可以长期服用，是不是会出现“热病难治”的情况？这种热，很可能就是隐藏在兼变证之下的厥阴病，最终还是需要主方剂处理才能根治，这就是厥阴病难搞的地方。一个白虎汤证的糖尿病来了，你以为白虎汤就解决了，殊不知那根本不是阳明病，而是厥阴病。