浙江
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1月15日下午，陈跃主任回杭州文仲中医医院一病区查视章奶奶(89岁)情况，她于初四(2024.2.13)中午，被值班的小朱医生判断为“肠梗阻”。诱因是章奶奶“胃口好”--短时间内进食很多，“堵”上了。只见她的腹部CT片上，肠腔扩张，内部“充斥”内容物，“堵车”了。
这位章奶奶长期患有“糖尿病”，于去年5月在儿子陪同下，曾来本院“参观”住院病房，“一圈”看下来，她认为自己还没有到“必须住院治疗”的地步，故选择了附近的养老机构养老。
✦ Q1：并不简单的糖尿病 ✦
众所周知，福利院以养老为主要功能，尚不具备防治老年糖尿病的充足能力。章奶奶入住养老机构后，被发现“经常有尿液溢出”，护理员用“粗毛纸”垫上、擦拭，导致其“会阴部红肿、糜烂”(红臀)。饮食上，也未能遵循“少吃多餐”的进食原则，进食量比较“随意”(不匀称)；直至年三十“血糖飙升至29mmol/L”，被诊断为“糖尿病酮症酸中毒(DKA)，被急送入市中医院丁桥院区急诊中心；因不愿进入“重症监护室(ICU)”，遂转入本院一病区。
经紧急补液、小剂量胰岛素疗法和谨慎补钾，章奶奶的血糖逐渐“下行”——转危为安。当时，医生组的注意力集中在如何“矫治”DKA，见患者病情好转，食欲改善；对她的“多进食”也未加“劝阻”，致4天后出现“肠梗阻”征象。入院不久，护工阿姨便发现章奶奶有“红臀”，提示老人家之前在“养老机构”就有“排尿障碍”(尿失禁)。
✦ Q2：“腾”出手来，查清“全貌” ✦
急则治其标，缓则治其本。逆转DKA后，章奶奶的病情“转危为安”，使得医生组得以“腾”出一只手，调查疾病的全貌——系统思考患者所表现出来的“一系列异常”，以提升对她所患疾病的本质认识，归纳要点如下：
①血糖“脆性”大，大至“胰岛素”无法抑制“脂肪动员”(游离脂肪酸分解)→酮体堆积“酸中毒”；
②多量进食后，出现“肠梗阻”征象，并非“机械梗阻”，实为“肠动力不足”--肠轻瘫、肠麻痹；
③出现“红臀”，表面看是“护理不周”，实为“慢性尿潴留”(大膀胱)所致的“溢出性尿失禁”---膀胱麻痹。
✦ Q3：看清“并发症”本质 ✦
冰冻三尺，非一日之寒。入院后，就给予章奶奶留置导尿管，所排尿液中有“絮状物”，说明其膀胱内的潴留尿已有“细菌感染”；究其原因，一方面是“糖尿”易致“尿路感染”；另一方面是“流水不腐”的道理。至此，医生组对章奶奶的病情有了“更深刻”的认识，即患者已出现糖尿病的“内脏植物神经并发症”：肠轻瘫(轻度麻痹)、膀胱麻痹(慢性尿潴留)。
本院二病区曾有一位陈奶奶(83岁)，这是一位智力严重减退(AD)的老年女性，患有多年“糖尿病”。某一个晚上，输液中发生气急，疑似“急性左心衰”。一剂“呋xx针”下去，只有200毫升尿液外排。不对呀，后查明陈奶奶是“慢性尿潴留”，她的膀胱虽大，但却无力，属于糖尿病并发症之一——膀胱无力症(失神经支配)；最终，值班医生置入了一根导尿管，一夜间，分次引流出尿液总计3000毫升。深究急性左心衰”诱因，因“大膀胱”引发腹内“占位”→横膈抬高→急性左心衰。
✦Q4：糖尿病的植物神经“麻痹” ✦
植物神经病变是糖尿病慢性并发症之一。由于长期的高血糖(血糖控制不佳)，损害了外周植物神经的功能，并发了一系列累及心脏、消化道、泌尿系、汗腺的症状；具体可累及：
①心血管系统——持续性心动过速；
②消化系统——胃部烧灼感、暖气、食欲欠佳(胃轻瘫)；间歇性无明显诱因的腹泻、可持续数天；长期便秘；或腹泻与便秘交替出现；
③泌尿系统——排尿时间延长、尿频、尿急、尿失禁；
④四肢无汗、皮肤干燥，但面、颈及上胸部汗液分泌增多；皮肤瘙痒。
糖尿病的植物神经病变，属于其慢性并发症之一，主要是因长期血糖控制不佳所致，故首先应该严格控制血糖，将空腹血糖调整在6.0mmol/L，餐后2小时血糖在6.0-8.0mmol/L之间；血糖控制良好，并发症就会减少。其次，可应用改善微循环的药物如前xx尔、银杏叶xxx等；也可应用营养神经的药物依xx他、甲xx。
章奶奶的“糖尿病”成因——是否是1.5型糖尿病？相关的血清免疫学检查尚在进行之中。如今，医生组已看清了她患“糖尿病”的后果之一——植物神经并发症(肠麻痹+膀胱麻痹)。
结语
诊治糖尿病，不能流于“肤浅”，而应深入“究因”。本案例再次提醒我们，糖尿病的症状并不简单；控制血糖有其积极意义！
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