打了三次维生素D，为什么维生素D水平还是这么低？

* 仅供医学专业人士阅读参考

浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第83篇文章。

撰文丨边平达

近日一位同事小丽（化名）打来电话，说她一年前测的血清25羟基[25(OH)D]为11.18ng/ml（见图1），近一年来已打了3次维生素D2针（每次40万IU），但近日体检发现血清25(OH)D仍然只有12.65ng/ml。

图1 小丽第一次血清25OHD报告

那么，为什么小丽血清25(OH)D水平上升这么慢呢？

维生素D检测方法不同

小丽第1次血清25(OH)D的检测方法是液相色谱-串联质谱法（简称质谱法）。质谱法能检测出25(OH)D2和25(OH)D3，并根据两者的数值合计出25(OH)D的总量，因而比化学发光免疫分析法（简称免疫法）更加敏感、更加精准，是目前血清25(OH)D检测的“金标准”[1-2]。

而小丽体检时血清25(OH)D的检测方法是免疫法。由于免疫法检测维生素D时可以联合大型分析仪器，因而具有自动化的特点，有助于定期处理大量样本，是目前国内主要的检测方法，但免疫法不能定量区分25(OH)D2和25(OH)D3，且对25(OH)D2的检出能力不足（约50%）。

再用质谱法复查小丽的血清25(OH)D为21.34ng/ml（见图2）。肌注维生素D2针后，虽然血清25(OH)D2明显上升，但25(OH)D3出现一定程度的下降，加上免疫法只能部分检出25(OH)D2，从而导致血清25(OH)D偏低。

图2 小丽近期血清25(OH)D复查报告

一般来说，由于正常人群25(OH)D2的含量较低，因而在了解一个人的维生素D水平时，可以选择免疫法，但是在补充维生素D2制剂（如肌注维生素D2针或服用维生素D2软胶囊）时，则应选择质谱法来判断疗效。

维生素D补充剂量不足

尽管小丽在12月中已注射3次维生素D2针（每次40万IU），但其总剂量仍然不足。

维生素D2针是国家基本药物，医保甲类，费用低廉，是目前国内治疗维生素D缺乏患者的常用药物。维生素D2针的一般使用方法是每次注射60万IU，每月注射1～2次。

我们研究发现，血清25(OH)D水平低于15ng/ml的患者，每月注射维生素D2 60万IU，如果用质谱法来检测疗效，平均需要连续注射6个月，而用免疫法来检测，平均需要12个月，血清25(OH)D水平才会达标（大于30ng/ml）[3]。

维生素D2针在肌注后可缓慢吸收，在肝脏25羟化酶的作用下转变为25(OH)D2后释放入血，从而升高血清25(OH)D2水平。肌注2针后，患者体内25(OH)D3水平明显下降，这是因为维生素D2在肝脏与维生素D3竞争25羟化酶，从而导致体内维生素D3转化为25(OH)D3减少[3]。

忽视生活方式改变

询问病史，发现小丽的生活方式还存在以下不足，亟待改变。

1.不喝牛奶：资料表明，每240毫升牛奶中约含维生素D 20IU，但小丽觉得牛奶的味道“怪怪的”，因而从不喝牛奶。

2.丢弃蛋黄：蛋黄是维生素、矿物质、磷脂、胆碱等营养物质的主要集中部位，每个蛋黄中约含维生素D 18IU，但小丽觉得蛋黄“口感不好”，因此每次吃水煮蛋时，都会丢弃蛋黄。

3.过度防晒：在人体内源性维生素D中，绝大多数来源于表皮中的7-脱氢在阳光紫外线的照射下转变而来，而小丽平时不喜欢户外活动，偶尔外出还要涂抹防晒霜、使用防晒伞，从而导致其皮肤合成维生素D减少。

因此，建议小丽及时改变不良生活方式，继续注射维生素D2针，3～6个月后用质谱法复查血清25(OH)D水平。

小知识

维生素D缺乏的诊断标准

虽然目前对维生素D缺乏的诊断标准仍存在一定的争议，但多数学者建议参考以下诊断标准（见表1）[4]。

表1 维生素D缺乏的诊断标准

注：1ng/ml=2.5nmol/L

参考资料：

[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.

[2]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五种自动化免疫学方法和液相色谱串联质谱方法测定25羟维生素D的比较[J].中华检验医学杂志,2015,38(7):475-479.

[3]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.

[4]岳 华，张克勤，章振林.维生素D缺乏及其危险因素[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（1）：34-37.

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责任编辑丨冯梓莹

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