白血病诊断中MICM分型的重要性

作者 | 唐肖肖（河池市宜州区人民医院）

指导老师 | 刘欣（柳州市人民医院医疗集团医学检验中心）

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前 言

白血病是因造血干、祖细胞在分化过程中不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病是阻滞发生在较早阶段，其主要特征是异常的原始细胞及早期幼稚细胞（白血病细胞）在骨髓中大量增殖并浸润各个器官或组织，使正常的造血功能到受抑，临床常表现为出血、感染、贫血及肝脾肿大、淋巴结肿大等。

白血病的正确分型对白血病的诊断和治疗方案的制订、疗效与预后的判断十分重要。传统的分类方法主要依据白血病细胞的形态学特征及化学染色将白血病分为急性髓细胞白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL)，两者可进一步分为若干亚型。

随着免疫学和细胞遗传学的发展，国际上在白血病FAB分型的基础上，结合其形态学(morphology)、免疫学（immunology）和细胞遗传学（cytogenetics）特征，提出了白血病的MIC分型方法。分子生物学技术的发展和人类基因组的破译，使其对染色体易位形成融合基因的检出更能反映急性白血病的生物学本质，从而提出了白血病的形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）分型，随着WHO对白血病分型的提出、流式细胞术的发展，免疫分型在临床的应用越发广泛，MICM分型已得到国内外学者的高度认可。本文就一例典型M2伴AML1/ETO融合基因病例进行阐述MICM诊断体系的重要作用。

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案例经过

患者青少年，女性，亚急性起病，以“反复发热1月余”为主诉；现病史:患者自诉无明显诱因下出现发热，多为低热，最高体温39.2℃，伴头晕、头痛、咽痛，病程中有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射性，无呕血，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无其他不适，病后曾至诊所就诊，予治疗后体温可恢复正常，但仍有反复，1周后患者再次发热，体温波动在37.6℃，现为进一步诊治至门诊就诊，门诊拟“发热查因”收入住院。辅助检查:血常规两系减少（白细胞少、贫血），结果如图1：

图1

仪器报警提示存在未成熟细胞、异性淋巴细胞、原始细胞？需要进一步确定，下一步就进行外周血细胞形态检查，结果如图2：

图2

外周血细胞形态提示原始细胞增多，占20%，有血液系统疾病倾向，建议做骨髓细胞形态学检查，结果如图3：

图3

骨髓细胞形态学考虑为急性髓系白血病（AML-M2型），至此可以得出患者AML-M2型诊断，为了临床更精细化的治疗方案，了解白血病免疫表型情况，运用流式细胞术进行白血病免疫分型，结果如图4：

图4

根据患者白血病细胞免疫表型异常髓系原始幼稚细胞占全部有核细胞约40.65%，考虑急性髓细胞白血病（AML），但是注意到此类异常细胞的免疫表型表达CD19dim,CD33dim，当白血病细胞出现弱CD19+（伴CD56+）CD33dim时，多提示存在t（8,21）及AML1/ETO融合基因[1]，运用遗传学做染色体核型分析，结果如图5：

图5

染色体核型显示存在染色体t（8；21），符合对M2的诊断，再继续进一步追查该病例是否伴ETO融合基因阳性，做了融合基因筛查定性检测，结果如图6：

图6

WT1基因定量检测，结果如图7：

图7

该病例AML1/ETO融合基因阳性且WT1基因高表达。

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案例分析

MICM分型，是目前对白血病分型的一种较为精准的分型诊断方法。该案例患者无明显诱因下出现发热，多为低热，反复发热1月余就诊，血常规发现两系减少（白细胞少、贫血），形态学检查:外周血细胞形态分析可见原始细胞增多，占20%，考虑血液系统肿瘤疾病可能，通过骨髓细胞形态学检查可见粒系病态造血，原始粒细胞占比22%，NaF（-），考虑急性髓细胞白血病（AML-M2型）。

免疫学检查：对骨髓中的白血病细胞运用流式细胞术进行免疫分型，分析白血病细胞来源于髓系或淋巴系，结果提示异常髓系原始幼稚细胞约占全部有核细胞的40.65%，表达CD34，HLA-DR，CD117，CD13，CD33dim，CD15，CD71，CD4dim，CD19dim，cMPO dim；表达中等量的CD64;不表达CD2，CD7，CD10，CD20，CD16，CD56，CD11b，CD14，cCD3，cCD79a.考虑急性髓细胞白血病（AML），对白血病的分类作出明确的诊断。

细胞遗传学检查：对骨髓中的白血病细胞进行染色体检查，结果为：46，XX，t(8;21)(q22;q22)[16]/46，XX，t(8;21)(q22;q22)，12p+[2]/46，XX[2]；发现M2常见的t（8；21）。

分子生物学的检查：通过筛查各种特殊融合基因和基因突变，发现AML/ETO融合基因阳性，WT1高表达，对病例的诊断及预后都有重要作用。

AML1/ETO融合基因是由染色体t（8；21）（q22；q22）易位累及21 号染色体的急性粒细胞白血病基因1（AML1）和8 号染色体的ETO（Eight twenty one）基因，结果形成AML1/ETO融合基因 [2]。AML/ETO基因重排的 AML-M2型白血病具有独特的免疫表型，对其基因重排有较高的预测性[3]。通过MICM分型，能够对白血病做出最精确的诊断，该病例诊断明确为急性髓细胞白血病M2（AML1/ETO（+）、WT1高表达）。

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总 结

MICM分型是结合了形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学的一种对白血病更全面的分型方法，这不仅对进一步认识白血病的本质以及研究其发病机制和生物学特性有着重要意义，而且对指导临床治疗方案、疗效及预后的判断都具有十分重要的意义。

在白血病的初级诊断中，形态学的FAB分型依然发挥着非常重要的作用，也是白血病诊断的基础。免疫学分型是形态学分型的一个重要的补充，通过免疫分型可以更加客观的对急性白血病进行分析，对急性白血病细胞进行准确表面抗原分析，对病变细胞表面抗原表达变化能够准确、直观的反映出来,利用抗原表达差异性可以明确白血病细胞细节与具体的亚型[4]。

再结合遗传学和分子生物学检查是否存在基因突变和融合基因，将白血病分型精准到分子层面，细胞遗传学及分子遗传学的改变是决定预后的重要因素，并且决定治疗方案的应用，对临床治疗起到非常重要的作用。MICM分型为白血病患者的诊断提供了准确的结果，MICM分型在白血病各类分型中诊断的价值较高，诊断结果符合率因而也较高[5]。因此成为目前临床上常用的诊断白血病的方法，对确定治疗方案，明确预后，观察疗效有十分重要的意义。

参考文献：

[1]刘艳荣主编.实用流式细胞术－血液病篇（第2版）（M）.北京大学医学出版社，2023.4:76.

[2]Nucifora G, Bim DJ, Brickion P, et al Detection of DNArearrangements in the MAL1 and ETO loci and of anAML1/ETO fusion mNRA in patient with t(8;21) acutemyeloid leukemia. [J] Blood. 1993,81(4):883~888.

[3]张建军,黄志新,苏健华等.AML1/ETO基因相关的AML-M2型白血病免疫表型分析[C]//中华医学会检验分会.第四届全国临床检验学术会议论文汇编.广东省人民医院检验科;广东省人民医院血液科;广东省人民医院血液科;广东省人民医院检验科;广东省人民医院血液科;,2006:3.

[4]栗杰,高九青,李斯展等.96例初诊急性白血病MICM分型的诊断分析[J].中国医药指南,2018,16(15):72-73.

[5]]彭勇泉.MICM分型在白血病诊断中的应用价值[J].上海医药,2016,37(23):59-61.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼