三尖瓣反流的分类和评估方法

三尖瓣病变包括三尖瓣反流及三尖瓣狭窄，三尖瓣狭窄较为罕见，主要的病因是风湿热，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害等，其他少见病因有类癌瘤、心内膜弹力纤维增生症及右心房肿瘤等。而三尖瓣反流（TR）是一种常见的瓣膜病，可由左心衰竭导致的心肌或瓣膜损伤引起，也可由右心室容积和压力超负荷，或心腔扩张引起。

三尖瓣反流的分类

根据《三尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识（2021版）》，三尖瓣反流分可分为原发性（器质性）与继发性（功能性）两类。原发性反流最为常见，是指三尖瓣叶和腱索解剖结构病变之外，三尖瓣复合体功能障碍所致的反流，常见于三尖瓣环扩张、右心室压力或容量负荷增加、右心室扩大或者功能障碍等，主要包括左心相关、右心室功能障碍、肺高压及右心房相关等情况。原发性三尖瓣反流又称为器质性三尖瓣反流，远较继发性少见，约占三尖瓣反流的10%， 主要包括获得性病变（黏液退行性病变等）和先天性病变（先天性病变）。

原发性三尖瓣反流

原发性三尖瓣反流由瓣膜疾病引起，基础原因包括先天异常、感染性心内膜炎、风湿性疾病、类癌性心脏病、化学物质毒性作用、肿瘤、钝挫伤或黏液退行性变。先天性三尖瓣反流包括Ebstein畸形、三尖瓣闭锁和通常与房室管缺陷相关的瓣裂，这些疾病都很罕见。

原发性三尖瓣反流其他原因包括胸部钝挫伤引起的三尖瓣创伤性破裂，这一情况罕见，可能直至容量超负荷的长期影响导致右心衰竭症状之后才能诊断出。心脏移植后，三尖瓣反流的总患病率约为20%，移植后一个月内最高，之后逐渐降低。移植心脏发生三尖瓣反流有多种原因。然而，心脏移植受者迟发性三尖瓣反流主要与移植心脏血管病变和心内膜心肌活检相关。

继发性三尖瓣反流

在继发性三尖瓣反流患者中，瓣叶固有结构外观正常，但可能存在导致瓣叶对合不良的右心房、三尖瓣环或右心室异常。心房异常见于10%~25%的继发性三尖瓣反流患者。房性继发性三尖瓣反流特征是瓣叶外观正常，但在瓣环和心房明显扩张情况下无法对合。瓣叶栓系或幕状突起情况轻微，右心室结构和功能一般正常。

三尖瓣反流的评估方法

超声心动图仍然是确定三尖瓣反流原因、形态学特征和严重程度的主要影像学技术，同时心脏磁共振成像（MRI）和心脏CT发挥的作用越来越大，尤其是对于考虑经导管治疗患者。

超声心动图指南建议采用多参数方法评估三尖瓣反流，使用三级方案（轻度[1+]、中度[2+]和重度[3+]）描述反流程度。然而，接受经导管介入治疗的患者常在病程后期就诊，因此制定了一套扩展版分级方案（重度[3+]、大量[4+]和极重度[5+]），目的是更精确描述此类患者三尖瓣反流严重程度。

不建议将彩色多普勒成像作为评估三尖瓣反流严重程度主要方法，因为右心压力较低，可能低估严重程度。当彩色多普勒成像发现轻度三尖瓣反流时，应对患者进行全面、多参数、多模式超声心动图评估。

心脏MRI被认为是评估右心室大小和容量的参考标准，可用于量化三尖瓣反流严重程度。至少45 mL的反流量或至少50%的反流分数可识别出死亡风险最高的患者。一般而言，当超声心动图评估效果欠佳或三尖瓣反流超声心动图分级与患者临床表现不符时，应进行心脏MRI检查。全面心脏MRI检查还可量化心脏重塑（心房和心室）情况，并帮助我们了解三尖瓣反流机制。

心脏CT也可确诊心室重塑，对解剖学瓣口面积采取平面测量法，用于确定三尖瓣反流严重程度的方案仍在研究中。此外，CT已成为标准影像学技术，用于评估适合接受经导管器械治疗患者的三尖瓣和右心。

参考资料

1. 中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会，中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专业委员会.三尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价 中国专家共识 (2021版)[J].中华超声影像学杂志,2021,30(6):461-471..

2. 三尖瓣反流 |《新英格兰医学杂志》综述. NEJM医学前沿, 2023-05-19.

来源：医心

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