保险+人工智能实践案例30——圆心惠保“惠理赔”智能服务平台

保观 | 聚焦保险创新

（1）概况

公司名称：北京圆心惠保科技有限公司

项目名称：圆心惠保“惠理赔”智能服务平台

关键词：智能理赔服务、全流程自动化

项目启动时间：2022年1月

所在地：北京

（2）公司介绍

圆心惠保成立于2019年4月，是圆心科技旗下保险服务品牌。总部位于中国北京，同时在上海、江苏、海南分别设立了分支机构。圆心惠保服务涉及惠民保险、药品保险、健康管理和理赔调查四大领域，全方面覆盖以“医-患-药-险”为链条的各个环节，为用户带来可靠的医疗和医药服务。并以“保险+医疗+医药”的专业能力为服务基础，为重大疾病、慢性疾病等带病人群和健康人群提供可靠的医疗和医药保障。

（3）项目介绍

圆心惠保于2022年开发四大“惠”字科技中台系统（“惠”定价、“惠”理赔、“惠”健康、“惠”营销），升级了定价、营销、理赔及健管业务，为惠民保项目提供运营需要具备的产品设计、系统平台搭建、销售推广、客服及理赔服务、健康管理等多种能力。

惠民保险业务模式

圆心惠保“惠理赔”智能服务平台项目详情

圆心惠保的“惠理赔”服务平台是由客户端理赔申请（报案端）、惠理赔开放平台端、医疗服务平台、特药服务平台、药企理赔服务平台、一站式理赔结算等多平台协同服务体系构成。

各平台通过系统交互的方式或“圆心惠保”通过自我承接线上理赔报案，实现更方便快捷的将理赔案件统一收到惠理赔开放平台，通过该平台将各类案件（医疗、特药、药企理赔案件）传输到各个理赔服务平台，由专业的理赔医师从医药专业方向判定案件出险合理性，并给予是否赔付的专业判断意见。

此外，“惠理赔”服务平台也应用了AI等新科技，基于理赔流程繁琐耗时长、运营风险管理薄弱等理赔核心问题，推进智能理赔系统技术应用，用智能科技代替理赔人工操作，将理赔时效以“周”“天”计算提至“时”“分”，甚至以“秒”计，将理赔服务做到“闪赔”或“直赔”。具体而言，该平台于线上可完成理赔资料自动审核、保险责任评估、赔付金额自动计算、风险主动识别等，实现理赔智能自动决策，完成从理赔受理、复核到审批赔付等的全流程智能处理，具有“时效快、风控优、成本低”的特点。

其中“一站式结算”有效的将城乡居民基本医保系统与承接惠民保业务的商业公司系统进行有效的对接，在不同的系统间-医保系统、第三方服务平台、商保系统之间搭建起数据转换和存储的桥梁。对于患者而言，实现了让惠民保理赔流程更简单，速度更快，解决理赔手续繁琐，理赔难的问题。

项目服务流程

（4）运营数据

截至目前，圆心惠保“惠理赔”服务平台已经在20余个项目中广泛应用，如“北京普惠健康保”、海南“乐城特药险”、上海“沪惠保”、苏州“苏惠保”、河北“冀惠保”、山西“晋康保”等。圆心惠保“惠理赔”服务平台于2023全新升级，线上理赔同比增长134%，已能实现95%理赔在线申请，客户获赔等待时长同比减少40%。