医生如何做好自查自纠？来看这3类医保违规典型案例分析

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医保智能监管常态下，医保基金违规稽核方式渐渐由传统的“人找问题”向“数据让问题主动现身”转变。基于大数据全覆盖，无死角的监控，医院违规很容易被发现。且医保智能监管不受时间和空间的限制，只要医院上传结算数据，违规行为分析就已悄悄开始了，可能在医院还没察觉到时，就已经被列为“嫌疑”对象了。

为了帮助医院更好的养成大数据思维，笔者将分享“医保基金智能监管典型案例剖析：过度检查、过度诊疗”；超标准收费；诊断、诊疗项目、用药与性别不符。

什么是过多检查、过度诊疗？

过度检查、过度医疗定义：

检查和治疗等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径、抗菌药物临床应用指导原则及医保药品目录限制范围的要求，或无依据、理由和结果分析的检查治疗和用药。

具体表现：

1.套餐式检查

2.打包式检查、治疗

3.无阳性结果反复多次行使大型仪器检查

4.物理治疗、康复治疗泛滥使用，

5.未严格执行出院标准，故意延长住院时间

6.临床科室无指征开展Poct（床旁）检测并收费等

典型违规案例

案例一：过度检查

1、医院一天收取同一患者2次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）的费用。根据《关于医药卫生服务价格检查有关政策界限的通知》（发改办价监〔2011〕3156号）关于强制进行传染病检查并收费问题，医疗卫生机构应严格按照国家或省级卫生、中医药部门制定的临床诊疗规范和临床路径对患者进行检查，医疗卫生机构不遵守临床诊疗规范和临床路径，对所有患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查并收费，属强制服务并收费的价格违法行为。该患者同一天做两次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV），属于过度检查。

2、医院同一患者一天收取C反应蛋白测定和超敏C反应蛋白测定费用。医疗卫生机构未严格按照国家或省级卫生、中医药部门制定的临床诊疗规范和临床路径对患者进行检查，该患者同一天做C反应蛋白测定和超敏C反应蛋白测定属于重复过度检查行为。

案例二：过度用药

医院给诊断为“感冒”的门诊患者同时开具“盐酸氨溴索注射液”和“盐酸氨溴索片”并纳入医保报销。同一患者单次同时开具2个药理作用和作用机制相同的药物，属于过度用药。

案例三：过度治疗

医院康复科为同一患者同一天同时开展偏瘫综合训练、上肢训练、作业疗法三种功能康复训练方法，并将相关费用全部纳入医保报销。该患者同时开展2种或2种以上的功能相似的康复诊疗项目，属于过度治疗。

医院诊疗项目的开展注意“错峰”进行，不可同时开展多种功能相似的诊疗项目。同时临床检查、检验项目复查须具备阳性指征或符合临床诊疗规范和临床路径，否则容易被判定为过度检查。

什么是超标准收费？

一、超标准收费是什么？（定义）

超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准。

二、超标准收费的表现形式

1、医疗服务项目单价超标准收费或低等级医疗机构按照高等级医疗机构标准收费。如某公立医院按照12元/次收取“静脉注射费用”，但同级别医疗机构的支付收费标准为5元/次。

2、医疗服务价格加收（或减收）超标准收费。如同一部位同时实施两种以上的手术，次要手术未按规定减收，医院按全价收费。

3、医疗服务计价单位错误，如直肠良性肿物切除术，应按“次”收费，但医院按切除“个”数收费。（医疗机构擅自更改计价单位收费，还涉及串换违规）

4.将收费大单位，分解为小单位进行收费。如气压治疗将“部位”收费单位分解为小部位进行收费，将下肢分解为腿部、脚部。

三. 大数据分析规则

超标准收费，通过智能审核系统就可直接筛选出医院收费标准与定价的项目，以及医院收费标准与医保计价单位不符的项目。

四、医院违规原因分析

除了医院故意不按照物价标准收费，或进行加减收费用外。更多的是医疗机构由于工作疏忽导致的违规。如医院在对诊疗项目进行贯标对码设置收费单位时，未按照规定医保“计价单位”进行设置，只是根据自己的理解进行设置医院计价单位。且在医院违规排查时也没有重视对医保贯标对码情况进行核查。因此，医院规范操作才是避免被处罚的根本。

与性别不符典型违规案例

案例一：诊断与患者性别不符

医院给男性患者开具“女性盆腔炎性疾病”的诊断。此为妇科相关疾病诊断，与患者性别不符，该诊断不合理、不符合诊疗规范。

案例二：检查、检验与患者性别不符

1、医院给男性患者开具“阴道分泌物检查”并纳入了医保报销。“阴道分泌物检查”为女性专有检查项目，与患者性别不符，该检查不合理。与此违规情形类似的还有：男性患者使用宫颈环形电切术。

2、医院给女性患者开具“彩色多普勒超声常规检查（男性生殖系统）”并纳入医保报销。“男性生殖”彩超为男性专有检查项目，与患者性别不符，该检查不合理。

案例三：药品使用与患者性别不符

1、医院给男性患者开具“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”。“PHPV融合因子阴道阻菌凝胶”材料特征为妇科护理材料，与患者性别不符，该耗材使用不合理。

2、医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报销。根据药品说明书，该药品用于慢性前列腺炎，前列腺增生属湿热淤阻症，证见：尿频，尿急，尿淋沥，会阴、下腹或腰骶部坠胀或疼痛，阴囊潮湿等。该药品女性患者使用不符合药品法定适应症。

违规原因分析

诊断、诊疗项目、用药与患者性别不符的情况多出现于医院门诊诊疗活动，但检查检验项目使用与患者性别不符情况也可能会出现在住院患者中。

患者结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很容易发现医院的违规行为。医院出现此类诊断、诊疗项目、用药与患者性别不符的情况，若医院无法提供患者的诊疗信息（如:就诊时的处方、接诊记录、病历、辅助检查报告等）将涉及虚构医疗服务，虚构医疗服务属于欺诈骗保行为。

若医疗机构解释为“家属代开药，代支付”等，医疗机构则涉及未实名制就医管理违规。因此医疗机构要重视规范临床诊疗活动，规避此类与患者性别不符的诊疗活动行为。

医客说

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【责编】医客君

【文章来源】越强文化、中国医疗保障

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