神经阻滞 | 手把手教你打肋间神经阻滞

胸部外周神经阻滞包括肋间阻滞(ICB)、胸部椎旁阻滞(TPVB)和胸部筋膜平面阻滞。这些神经阻滞可用于多种胸部和上腹部手术的术中麻醉和/或术后镇痛。前面已经给大家介绍了胸椎旁阻滞的单次和连续阻滞技术方法，本篇再来学习下肋间神经阻滞技术。

肋间神经阻滞可单独阻滞各条肋间神经，以用于胸部手术操作(如，开胸术、电视胸腔镜检查)、胸腔导管放置、乳房手术、肋骨骨折和上腹部操作的麻醉和/或镇痛。每个肋间神经阻滞都可在所选节段实现带状区域麻醉。这种阻滞操作方便，但一般需要进行多次阻滞。

研究表明，采用肋间神经阻滞处理多处创伤性肋骨骨折的急性疼痛时，可减少对阿片类药物的需求，并改善肺力学。肋间神经阻滞也可有效处理乳腺手术或胸部手术后的疼痛。

解剖学

肋间神经源自T1-T11胸脊神经的腹侧支 (图 1)。T12对应的神经为肋下神经。第1-6条肋间神经称为胸肋间神经，其余神经(T7-T11)支配胸部和腹部，构成了胸腹肋间神经。

图1 胸壁和腹壁由胸椎和胸腹肋间神经以及腰丛神经支配。肋间神经从 T1 至 T11 的胸椎神经腹支发出。与 T12 相关的相应神经是肋下神经。

胸脊神经根自椎间孔发出，分为腹侧支和背侧支 (图 2)。

图2 肋间神经阻滞可以通过触诊肋骨使用解剖方法（在 B 部位）进行。或者，可以使用超声引导在神经走行的更近端（A 点）注射局部麻醉剂，因为肋骨的触诊不太重要。无论采用哪种方法，针都插入肋骨的下缘，回抽后，注射 3 至 5 mL 的 LA（0.2% 罗哌卡因或 0.25% 布比卡因与肾上腺素 1:200,000）。

腹侧支走行于椎旁间隙内，并进入每条肋骨下缘的肋沟，成为肋间神经。在每条肋骨下缘，肋间神经与肋间血管伴行在肋间最内肌与肋间内肌之间。神经位于神经血管束最下方。胸肋间神经支配壁胸膜，其外侧皮支和前皮支分别提供胸外侧和前胸皮肤的感觉神经支配 (图 3)。

图3 胸肋间神经支配壁层胸膜；侧支和前支对侧胸和前胸的皮肤有感觉。

• 胸腹肋间神经和肋下神经支配腹膜；外侧和前部感觉皮支供应皮肤。

• 肋下神经向臀上区提供皮肤分支。

• 下腹部的其他皮神经包括股外侧皮神经、生殖股神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经。髂腹股沟神经和髂腹下神经源自腰丛 (L1)，为腹股沟、上髋和大腿区域提供皮肤感觉神经支配。

肋间神经阻滞技术

可采用解剖标志或在超声引导下行肋间阻滞。我们会在超声引导下行肋间阻滞，以尽量降低发生血管内注射和气胸的可能性，以及增加皮区覆盖的可靠性。在超声引导下，可在离脊柱更近的地方(神经更近端)注射，因为与解剖标志方法相比，此时肋骨触诊不是那么重要。因此，在超声引导下，注射可在神经发出外侧支和前支之前更可靠地进行阻滞，从而增加全皮区麻醉的可能性 (图 2)。

患者可取侧卧位、俯卧位或坐位。

● 超声引导–如果可能，患者可取俯卧位，双臂静置于头上(以旋转肩胛骨)，并在腹部下方垫一个枕头 (图片 1)。如果患者觉得舒适，则也可以取坐位或侧卧位。

图片1 显示超声引导肋间阻滞的患者定位和探头放置

• 在旁矢状面距棘突外侧4cm处放置超声探头 (图片 1)。肋骨显像为暗影；在肋骨深处肋间隙下方可看到胸膜和肺。可通过向正中线滑动探头来确认肋骨，可见肋骨的影像消失而逐渐转变为脊柱横突的过渡点 。

• 可在探头的平面内（图片2）或平面外（图片3）进针，直至针尖刚好位于肋骨下缘下。

图片2

图片3

•回抽无血后注入3-5mL局麻药，注入药物时可见胸膜移开，因为局麻药会把它推至更深的部位。

● 解剖学方法–在腋中后线触摸到肋骨，通常距正中线6-8cm。在肋骨下缘插入22-25G的穿刺针，进针方向大约偏向头侧20°，向前推进至肋骨下0.5cm。回抽无血后注入3-5mL局麻药 (图 2)。如果穿刺针触及骨骼，则下移穿刺针使其避开骨骼。可根据手术需要在每一水平重复阻滞。

局麻药的选择

肋间隙快速吸收局麻药可能缩短麻醉和镇痛的持续时间，并增加局麻药毒性的风险。加用肾上腺素可减少局麻药的吸收，这样可以使用较低浓度的局麻药，且可延长阻滞时间。我们通常使用肾上腺素(1:200,000或5μg/mL)和0.2%罗哌卡因或0.25%布比卡因来镇痛。患者还应在麻醉后苏醒室或ICU中接受30分钟的监测，以检测局麻药的延迟吸收。

并发症

肋间阻滞可能引起气胸，但与解剖标志方法相比，超声引导下肋间阻滞引起气胸的可能性较低。无症状气胸和症状性气胸的发生率分别为小于0.5%和0.1%。一般可采用穿刺减压来治疗症状性气胸，极少需要置入胸管。可能出现局麻药毒性，尤其是多次阻滞时。极少的个案报道显示，如果进行肋间阻滞时穿刺针针尖进入硬膜鞘，则可发生局麻药蛛网膜下扩散。

by run