浙江
主动脉瓣狭窄
术前评估
主动脉瓣狭窄是导致左心室流出道阻塞的最常见原因。其他原因有肥厚型心肌病、先天性主动脉瓣下狭窄或少见的主动脉瓣上狭窄。主动脉瓣狹窄通常是先天性、风湿性或退行性病变所致。瓣叶数量异常(最常见的是二瓣化畸形)或瓣环变异产生湍流损伤瓣膜从而导致狭窄。单纯风湿性主动脉瓣狭窄很少见，多合并有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。主动脉狭窄最常见的退行性变为:钙化的主动脉瓣狭窄、磨损、撕裂及钙化物沉积于瓣膜，最终使瓣膜无法完全打开(图21-10)。
病理生理学
由主动脉瓣狭窄引起的左心室流出道梗阻几乎总是渐进性的，这至少允许左心室在梗阻初期发生相应改变来代偿和维持心搏出量。左心室向心性肥厚使心室足以产生所需的跨瓣压差和降低室壁压力，从而可以维持每搏量。主动脉瓣狭窄患者晚期会表现为心力衰竭、心绞痛和晕厥三联征。
治疗
患者一旦出现症状，若不进行瓣膜置換手术治疗将于几年内死亡。经皮球囊成形术适用于先天性主动脉瓣狭窄的年轻患者，也可用于主动脉狭窄钙化不能耐受主动脉瓣置换手术的老年患者。但对于后者，其疗效短暂，往往于6~ 12个月内会再次发生狭窄。通过微创介人方式行主动脉瓣置换手术得到不断改进与完善，被越来越多地应用于主动脉瓣疾病的治疗。手术置换狭窄瓣膜仍然是治疗主动脉瓣狭窄的主要手段。
麻醉管理
A.目标
维持正常的窦性心律、心率、外周血管阻力及血管内容积对主动脉瓣狭窄患者至关重要。失去正常的同步心房收缩常导致病情迅速恶化，尤其当伴有心动过速时。两种心律失常(房颤伴快速心室反应)会严重影响心室充盈，需立即进行电复律。幸运的是，房颤在主动脉狭窄患者中并不常见。心室顺应性下降也使得患者对血管内容积的突然变化非常敏感。在临床上，很多患者虽然血容量充分，但是心输出量(SV)似乎是固定的:这种情况下，心输出量主要依赖于心率改变。患者对心动过缓(< 50次1分)耐受性很差，心率应维持在60~ 90次/分之间。
B.监测
主动脉瓣狭窄患者心电图常呈现提示有心肌缺血的ST段基线和T波异常。很多重度主动脉瓣狭窄的患者即使出现短暂的低血压都不能耐受，应进行动脉内直接测压监测。患者对扩血管药物非常敏感，应谨慎应用血管扩张剂。经食管超声心动图对此类患者非常有用，可监测心肌缺血、心室前负荷、心肌收缩力、瓣膜功能和判断治疗效果。
C.用药选择
轻度至中度主动脉狭窄(一般无症状)患者可耐受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉。但操作时应严密监测血压，因麻醉时可能降低前负荷、后负荷或两者均降低，从而极易发生低血压。必须立即使用血管收缩药物。由于硬膜外麻醉起效慢而产生低血压速度稍慢，便于及时纠正，因此硬膜外麻醉比单次蛛网膜下腔阻滞更为常用。连续蛛网膜下腔阻滞也可逐步增加麻醉区域，从而减少低血压发生。
对于重度主动脉狭窄患者，处理其血流动力学紊乱比选择全麻药物更重要。大多数全麻药都既可扩张血管也会降低血压，诱导后需做相应处理。若使用吸人麻醉药，应严格控制吸入浓度，以避免过度血管扩张、抑制心肌收缩或丧失正常心房收缩功能。心动过速和严重高血压会加重心肌缺血，应立即通过加深麻醉或使用β肾上腺素阻断剂处理。大多数主动脉瓣狭窄患者可耐受中度高血压，对扩血管药物较敏感。主动脉狭窄患者麻醉期间，使用血管收缩剂(如血管加压素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素)维持全身血压是必要的。此外，由于患者本身心肌氧供需极不平衡，其对轻度低血压都难耐受。术中出现室上性心动过速影响血流动力学稳定时，应立即进行同步电复律。频发室性心律失常(常提示心肌缺血)的患者在血流动力学上耐受性很差，应及时治疗。
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