抽丝剥茧，从APTT纠正试验开始

作者 | 邓江华

单位 | 秭归县中医医院医学检验科

前 言

APTT纠正试验常用于筛选凝血试验中APTT延长的原因，区分是凝血因子缺乏，还是存在凝血抑制物或狼疮抗凝物。该试验有助于医生初步判断患者APTT延长的原因，以便有针对性的选择下一步实验室检查项目，是有重要价值的凝血试验。

案例经过

男性患者，61岁，外伤致左足肿痛破溃1月。

现病史：患者自诉1月前不慎因外伤伤及左足，当即肿胀，疼痛，无昏迷，无肢瘫，无心慌胸闷胸痛等不适，未行特殊处理，足趾逐渐红肿破溃，渗液，疼痛，为求进一步诊治，即来我院，以左足软组织感染收治入院。

既往史：有高血压病史，自行服药硝苯地平缓释片；否认冠心病、糖尿病等全身疾病史，否认肝炎、结核等传染病及其接触史，否认外伤手术史，否认食物药物过敏史。

体格检查：体温36.2℃，脉搏85次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压142/95mmHg。神志清醒，生命体征平稳，心肺腹未及异常，肠鸣音正常；左足第1-5趾均肿胀，第1-3趾肿胀尤甚，第1趾破溃，第一足趾末节足底皮肤缺损，可见渗血，周围红肿，趾端苍白，小腿轻度水肿，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及，足踝感觉活动及末梢循环尚可。

入院各项检查结果如下：

血常规

凝血功能

生化结果

微生物培养结果

案例分析

从患者微生物培养结果看出患者左足软组织感染诊断明确，但凝血功能中APTT单独延长，超过10秒，而PT、TT、Fib均正常，且患者无出凝血相关症状与抗凝用药史，这是为什么？为找出患者APTT延长原因，笔者立即启动APTT纠正试验[1]。结果如下：

APTT纠正试验结果显示患者血浆可以被正常血浆纠正，提示凝血因子缺乏。因笔者所在医院为基层医院，不能检测凝血因子，于是送检检凝血因子。最后凝血因子检测结果如下：

从APTT纠正试验原理可得知，人体内凝血因子水平只需在50%左右即可维持正常凝血需求，故从凝血因子检测结果中看出，Ⅻ因子活性仅6%，水平极低，所以该患者APTT延长的原因应为凝血因子Ⅻ缺乏。这也解释了为何患者APTT延长却没有任何出血表现。

在传统凝血瀑布理论中，Ⅻ因子是内源性凝血途径的起始接触因子，通过激活Ⅻ因子启动内源性凝血途径，Ⅻ因子缺乏就会导致内源性凝血途径受阻，而APTT反映内源性凝血途径，所以体外试验APTT延长。

但在现代凝血理论认为，在人体内，内源与外源凝血并非互相独立，而是互相影响的，外源启动，内源放大，从而使凝血瀑布效应得到放大，加速凝血过程。当外源凝血启动后，当中心环节的凝血酶原被激活成凝血酶（Ⅱa）以后，它又可以反馈激活Ⅸ/Ⅷ因子，从而启动内源凝血，不断大量生成凝血酶，完成凝血过程。

这样的凝血途径就绕开Ⅻ/Ⅺ因子，所以实际上，就算体内缺乏Ⅻ/Ⅺ因子，人体依然可以完成凝血过程，这也就是为什么Ⅻ因子缺乏，不会出血的原因。

但是，Ⅻ因子在凝血系统中就没有作用了吗？存在即合理，通过研究，Ⅻ因子的纤溶方面作用更大。纤溶激活有三条途径，而Ⅻ因子等接触因子对纤溶酶原激活是其中之一，Ⅻ因子缺乏导致纤溶启动少了一条途径，从而纤溶能力减弱，使血栓风险增高[2]。所以，Ⅻ因子缺乏的患者不但不会出血，反而出现血栓的风险增加。

总 结

APTT是当前几乎所有医院都能做的凝血功能筛选试验，而APTT延长常见的原因也主要包括凝血因子缺乏、存在凝血因子抑制物或狼疮抗凝物（LA）或使用抗凝药物等[3]。当患者APTT延长且无不能解释其原因时，便需要启动APTT纠正试验。

假如人体的凝血因子活性水平100%，而人体内凝血因子水平只需在50%左右即可维持正常凝血需求，凝血指标也均应正常，这就是APTT纠正试验的理论基础。因此APTT纠正试验用患者血浆与正常混合血浆（20份正常人血浆混合而成，理论上所有凝血因子活性在100%左右）按1∶1的比例混合后检测APTT，混合后的血浆中凝血因子活性均应≥50%，这时APTT检测结果应在正常参考范围内。

APTT纠正试验操作示意图

实际工作中怎样的结果才算纠正了？我们常应用RI指数辅助判断，以10%-15%为临界值，小于10%为纠正，大于15%为未纠正，如在临界范围内，则可能存在多种因素导致APTT延长。RI指数计算公式如下：

APTT纠正试验结果解释：

1. 即刻与孵育后均被纠正提示凝血因子缺乏，不存在抑制物；

2. 即刻纠正而孵育后不纠正，提示存在时间温度依赖性因子抑制物，Ⅷ因子抑制物最为常见；

3. 即刻与孵育后均不纠正，则提示存在非时间温度依赖性因子抑制物或狼疮抗凝物。

以上三点为常用的APTT纠正试验分析思路，具体工作中还需具体情况具体分析。

APTT纠正试验结果与临床意义

当前人们生活水平不断提高，出凝血相关的疾病越来越多，而不同医院的检测能力也大不相同，出凝血相关检测的现状可谓是“大医院风生水起，小医院寸步难行”，笔者所在医院为基层医院，仅开展了常规凝血功能检测，对出凝血疾病的诊断帮助有限。而APTT纠正试验的要求低，实验室能开展常规APTT检测即可，是对基层医院检测能力的强大补充，熟练掌握APTT纠正试验，能为临床后期检测指明方向，能及时为患者找出凝血异常的原因，达到早诊断早治疗的目的。

参考文献：

[1]中国研究型医院学会血栓与止血专委会,周洲,宋鉴清.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2021,44(8):690-697.

[2]王学峰,吴竞生,等.临床出血与血栓性疾病. 1版.北京:人民卫生出版社,2018.

[3]王兆钺.抗磷脂综合征血栓与出血的机制与治疗[J].中华血液学杂志,2017,38(11):994-996.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼