不懂就问医保篇 | 就医前请先搞懂门诊特殊疾病报销

看病路上第一需要：钱；治疗的时候，没有社保的羡慕有社保的病友、有社保的又会羡慕那些早早买了商业保险的病友；治病过程中如果我们对医保和商保理赔政策非常了解，就可以在更多环节帮自己和家人省钱。

2024年，博医同行会围绕就医过程中的费用报销和费用节省问题展开科普，帮大家把医保（门诊特殊疾病、门诊慢性疾病、异地就医）、商业保险（百万医疗险、带病体保险）、药品创新支付这几方面研究清楚。

今天这篇文章将从以下5个方面解答医保相关问题：

1

什么是门诊特殊疾病政策？

2

门特和普通门诊怎么报更省钱？

3

哪些病可以申请门诊特殊疾病报销？

4

如何申请办理？

5

门诊特殊疾病认定条件？

什么是门诊特殊疾病政策？

对于患有慢性病的群体（如高血压、糖尿病、肝硬化）、以及患有恶性肿瘤、尿毒症需要透析、器官移植需要抗排异治疗等的群体，这些人由于长期用药或诊疗，会累积产生比较高的费用，为帮这些参保人员减轻经济负担，医保部门实行的一项区别于普通门诊和住院治疗之外的医保待遇政策——门诊特殊疾病。参保人员申请后，其在门诊发生的检查、治疗、相关药品的费用可按照住院费用报销比例和报销限额执行。

这一政策有2个好处：

①大大减轻患者的长期治疗花费

②减少患者外出购药次数

（有些地方支持最高开具3个月的处方用药量，并纳入报销，患者不用再来回到医院开药）

门诊特殊疾病VS普通门诊，

怎么用报得更多？

有的病友会问，我已经享受医保的普通门诊报销，那还有必要办理门诊特殊疾病报销吗？普通门诊报销VS门诊特殊疾病报销，到底怎么用更合理并且能报销更多？

注意：无论是普通门诊还是门特报销，都是基本医疗保险参保人员才可以享受。像感冒、肺炎、肠胃炎等小病小痛只需在普通门诊看诊开药后即可离开；糖尿病、肿瘤放化疗等一些慢病和大病，在门诊接受治疗的过程中，治疗周期长、需长期服药、诊疗费用较高，比如高血压、糖尿病、癌症放化疗等，这类情况就会用到门诊特殊疾病报销。

下面以广州为例，对比两者报销上的差异：

值得一提的是，每人可以同时办理3个病种的特殊门诊待遇！对于有基础疾病且身患大病的群体来说，叠加起来，年报销额度比普通门诊高很多。因此，有特殊疾病的病友，更建议选择特殊门诊。因为无论是报销比例或报销额度，特殊门诊的待遇都比普通门诊要高很多！并且，特殊门诊报销的费用不会占用普通门诊的报销额度！大病走门特、小病看普通门诊，两边都不用担心额度问题，医保福利，主打一个不浪费~

关于报销额度，我们以广州、西安两个城市的实际案例，来看下门诊特殊疾病的月度报销上限，年度直接乘12个月即可。（全国各地不同，具体可咨询当地医保机构或所就诊医院的医保窗口）。

图片来源：谱蓝保、西安市医疗保障局

门诊特殊疾病报销具体包括哪些病种？

各地门诊特殊疾病的种类和数量均不同，由于篇幅有限，我们本次以北京、上海、广东、山东、江苏五个省份来举例介绍：北京17种、江苏7种、上海4种、广东省52种、山东51种。

1）如何查询所患疾病是否在门诊特殊疾病范围内？

方法一：拨打当地医保局电话咨询（打开国家异地就医备案小程序，按下方步骤操作）

方法二：到当地医保的官网或公众号如北京医保、广东医保、济南医保，搜索关键词“门诊特殊疾病病种”“门诊特定疾病病种”“门诊慢性疾病病种”等，即可查询疾病列表。

方法三：咨询就医医院的医保办公室

2）如何查询哪些医院支持门诊特殊疾病报销？

方法一：雪雪替大家整理好了，扫码领取

方法二：“国家异地就医备案”微信小程序-->“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地联网定点医药机构查询”-->选择就医地，输入定点医疗机构名称，可查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况及支持病种；也可以点击“更多筛选”，在“开通类别”中选择门诊慢特病，查询就医地开通的所有门诊慢特病费用跨省联网定点医药机构。

如何申请办理门诊特殊疾病？

1）当地就医：

第一步：先确定自己是否在本市门诊特殊疾病覆盖范围内

第二步：选定申请的医院

第三步：带齐疾病资料、填写申请并递交

一般流程是：持医保凭证、身份证、诊断证明书及就诊相关材料到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构（一般是二级及以上医院即可）→按照定点医疗机构要求填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并递交→等待医院的医保办或当地医保部门办理备案手续（约20个工作日左右）。备案成功后，参保人就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。（各地不同，可以咨询所在医院医保办）

以北京和广东举例：

北京：本人带着社保卡到选定的医院领取并填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》，由主管医师签字后，到该医院医疗保险办公室办理备案手续。

广东：携带医保电子凭证/有效身份证件/社保卡、《门诊特定病种待遇认定申请表》、病历资料或检查资料，到医院医保办公室办理。

帮大家整理了部分省份和城市的申请方式：（点击即可查看）

2）异地就医（以赴北京就医为例）：

第一步：办理异地就医备案

线上备案：本市参保人员可通过“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”微信小程序，点击“异地就医备案申请”按钮，即可办理异地就医备案手续。

线下备案：符合规定的异地安置退休、单位长期派驻外地工作、异地长期居住人员通过单位（无单位的通过参保地社保所）到所属辖区社会保险经办机构办理备案；转外就医人员由本人或被委托人到所属辖区医疗保险经办机构办理备案。

第二步：到参保区医保经办机构办理异地就医特殊病种备案

参保人持社保卡、定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理备案手续，并在本人异地就医备案统筹区选择当地一家定点医疗机构作为特殊病种异地就医定点医疗机构。完成“特殊病种”备案后，区医疗保险经办机构将一份“备案单”交还参保人员。

第三步：到异地就医地选定的定点医院就医就好啦

大家注意两点：

①异地就医如果需要走门诊特殊疾病报销，也需要提前在当地办理申请；

②异地就医直接结算能够报销什么（比如某个药在异地就医时，门诊特殊疾病能不能报销），取决于你要去就医城市的医保目录都覆盖了哪些项目；能报销多少钱，取决于参保地的报销比例和限额。

对全国大部分省市来说，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗这5种慢特病病种，享受跨省异地就医直接结算待遇。

详细的大家可以参考国家医保局这篇文章：

门诊特殊疾病认定条件？

由于各省份覆盖的门诊特殊疾病种类不同，认定标准也不同，建议大家提前了解或咨询当地医保机构，以便准备材料。此处我们以山东省给出的疾病认定方式作为举例，恶性肿瘤、白血病、MDS、血友病等需提供病理学诊断或骨穿检查结果。

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图片来源：济南医保

（因全国各地政策不一，本文仅做知识讲解，各地情况请以当地政策为准）

部分信息参考来源：江苏沪惠保公众号、北京医保公众号、随申办公众号、广东医保、济南医保、渝姐能量站、谱蓝保、漫画医保

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编辑 | 王亭亭

排版 | 赵微

审核｜贾冬雪、方玥立