新青年病例版考试辅导病例（四）：子痫前期产妇麻醉过程中子痫发作一例

病例整理：西安市临潼区妇幼保健院 王步国

商丘市第一人民医院 孙 贺

益阳市第一中医医院 卜叶波

示教病例

产妇，32岁，1周前出现双下肢浮肿，无头晕、头痛及视物模糊。入院前3天发现血压高于140/90mmHg，尿蛋白（+）。1年前因“重度子痫前期”足月头位自娩一死胎。无糖尿病、心脏病、甲亢、癫痫史。产妇意识清醒，身高160 cm，体重85 kg，T 36.6℃，HR 66次/分，RR 20次/分，BP 146/101mmHg，心、肺未见异常。血常规：Hb 110g/L、Plt 160×109/L，电解质、凝血功能、肝肾功无明显异常。入院诊断：子痫前期，宫内妊娠36周、G3P2、头位。产科予以监测血压、宫缩、胎心。间断吸氧、拉贝洛尔降压、硫酸镁解痉、地塞米松促胎肺成熟、休息等，入院后血压控制在146～124/101～77mmHg。入院第4天早8时产妇主诉头晕、头痛，测BP 166/105mmHg。与家属沟通后，决定行急诊剖宫产。

9:40入手术室，意识清醒，监测BP 181/119mmHg、HR 66次/分、RR 20次/分、SpO2 98% 。建立上肢静脉通道，取左侧卧位行腰硬联合穿刺。在行局麻过程中，产妇突然四肢抽搐、意识丧失、嘴唇发绀、口吐白沫，持续约1min。迅速使其平卧，清理口腔分泌物，静注咪达唑仑2mg，托下颌保持呼吸道通畅，高流量面罩吸氧。紧急全麻诱导气管插管机械通气，同时快速消毒铺单开始手术，手术时间35min，出血约200ml，术中血压波动在150～135/105～85mmHg。新生儿Apgar评分1min3分，5min 8分。产妇清醒后拔除气管导管送ICU。

提问

在行椎管内麻醉操作过程中产妇发生了什么？

我们应该怎样处理？

分析：

该产妇在椎管内麻醉操作过程中发生了子痫抽搐，产妇子痫处理原则为：

（1）一般急诊处理：子痫发作时保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征，留置导尿管监测尿量，避免声、光等刺激，预防坠床、唇舌咬伤、返流误吸。

（2）控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。产后需继续使用24～48h。

（3）降低颅压：20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。

（4）控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。

（5）纠正缺氧和酸中毒。

（6）终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠。该患者在剖宫产手术椎管内麻醉实施过程中发生子痫抽搐，立即改行气管插管全麻剖宫产，控制子痫抽搐的同时迅速娩出胎儿，既保障了产妇的安全又避免了新生儿抑制。

知识点复习

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。

（1）子痫前期诊断标准：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。

或者无蛋白尿，但合并下列任何一项者：①血小板减少（＜100×109/L）；②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛；③肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）；④肺水肿；⑤新发中枢神经系统异常或视觉障碍。

（2）重度子痫前期诊断标准：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；血小板减少（血小板＜100×109/L）;肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛；肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）；肺水肿；新发中枢神经系统异常或视觉障碍。

注：大量蛋白尿（24小时蛋白尿≥5g）既不作为评判子痫前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监测。

（3）子痫：是没有神经系统疾病的同时患有子痫前期的产妇在妊娠期间或产后新发的惊厥抽搐或者无法解释的昏迷。

练习思考题

1.先兆子痫和子痫的区别主要在于（）

A.惊厥

B.蛋白尿

C.高血压

D.血小板减少

E.全身小动脉痉挛

2.重度子痫前期24小时尿蛋白超过多少？

A.5g

B.4g

C.2g

D.3g

E.0.5g

（4）妊高症基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。

（5）发病机制：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤。

（6）高危因素：初产妇、低龄、高龄产妇（年龄＞35岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、低社会经济状况及营养不良等。

练习思考题

3.双胎妊娠时容易发生（）

A.妊娠高血压综合征

B.羊水过少

C.胎儿窘迫

D.新生儿窒息

E.妊娠期糖尿病

4.妊高症的基本病理变化（）

A.肝细胞不同程度缺血坏死

B.脑水肿

C.小动脉痉挛

D.黄疸

E.以上均对

（7）子痫前期的治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母儿，适时终止妊娠。

练习思考题

5.下列关于重度妊娠期高血压综合征治疗原则描述正确的是（）

A.降压、利尿、适时终止妊娠

B.镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠

C.解痉、降压、利尿

D.镇静、解痉、降压、利尿

E.镇静、解痉、降压、利尿、维持妊娠状态

（8）妊娠期高血压疾病治疗用药

①降压药物首选拉贝洛尔，禁用ACEI和ARB，因其可导致胎儿颅骨发育不良，肾功能衰竭，羊水过少甚至胎儿死亡。

②子痫前期解痉首选药物为硫酸镁。重度子痫前期预防子痫发作首选硫酸镁，子痫治疗首选硫酸镁。

③硫酸镁作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列腺素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛；通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，减轻血管痉挛，减少血管内皮损伤。

④使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸频率≥16次/分；尿量≥25ml/h或≥600ml/24h;备有10%葡萄糖酸钙。

⑤若血清镁离子浓度超过3mmol/L，即可发生镁中毒。当血清镁离子浓度超过3mmol/L时腱反射消失，3.75～5mmol/L时呼吸抑制，超过6.25mmol/L时心跳停止。中毒时首先停用硫酸镁，并静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml。合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力则硫酸镁应该慎用或减量使用。

练习思考题

6.妊娠高血压综合征解痉治疗的首选药物是（）

A.地西泮

B.葡萄糖酸钙

C.硫酸镁

D.吗啡

E.苯巴比妥

7.子痫前期病人采用硫酸镁治疗一周，判断病人是否出现高血镁的方法为检查病人是否出现（）

A.眼球震颤

B.共济失调

C.深部腱反射降低

D.精神症状

E.心律失常

8.妊娠高血压综合征应用硫酸镁治疗时，最早出现的中毒反应是（）

A. 呼吸减慢，少于16次/分

B. 尿量少于25ml/h

C. 复视，语言不清

D. 全身肌张力减退

E. 腱反射迟钝或消失

参考答案

练习题1：A

练习题2：A

练习题3：A

练习题4：C

练习题5：B

练习题6：C

练习题7：C

练习题8：E

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