成为慢病管理的典范，这家内分泌代谢科如何做到的？

*仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病患者有了“综合管家”，探秘上海市第一人民医院内分泌代谢科。

为了应对日益严重的糖尿病防控形势，中国工程院院士宁光教授发起了标准化代谢性疾病管理中心（MMC），八年前，王育璠主任所在的上海市第一人民医院内分泌代谢科成为首批16家建设单位之一。

对科室和代谢性疾病管理而言，成为“首批”意味着有很多工作要在探索中完成。为此，长期扎根临床一线的科主任王育璠，带领内分泌代谢科，将MMC管理模式辐射到区域，走出了一条全国首创的代谢病管理创新服务之路——“MMC 1+X”。

“MMC 1+X”由上海市第一人民医院领衔，9家社区医院组成，它在原MMC管理模式的基础上，实现了社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合，使上海西南地区远郊患者足不出户就能享受到三级医院优质的医疗服务。

凭借在内分泌代谢病领域的一系列开创性成果，上海市第一人民医院内分泌代谢科荣获MMC十佳中心、省级中心、示范中心等众多奖项，科主任王育璠也获得了MMC优秀个人、上海市第二届“医德楷模”和第五届上海市最美女医师等荣誉。

上海市第一人民医院MMC中心揭牌仪式，右一为王育璠

（本文图片均为受访者供图）

通过MMC平台深化糖尿病管理工作

我国是糖尿病大国，糖尿病患病率12.8%，平均每10个人里就有1个是糖尿病。其中，20-79岁的糖尿病患者约1.41亿人，是世界上糖尿病患者最多和患病率增长最快的国家。

作为常见的内分泌代谢疾病，糖尿病有大血管和微血管两种并发症，累及血管、眼、肾、足等多个器官，可能引起脑卒中、心肌梗死、肾衰和失明等急慢性并发症，致残、致死率高，严重影响患者健康。

想要远离并发症，最重要的是控制血糖，但CCMR-3B研究显示，我国血糖达标率仅为37.5%，血糖、血脂、血压三项均达标仅为2.1%。这提示，我国血糖管理仍面临着治疗达标率低、依从性差等问题。

为什么就是管不好这些波动的血糖？这个问题曾长期困扰着中国医生，也是大量患者的就医“痛点”。

基于此，做好慢病健康管理工作成为《“健康中国2030”规划纲要》中的重要内容。为此，早在2015年，宁光院士发起了MMC项目，在全国范围内建设并推广国家标准化代谢性疾病管理中心。

这一举措，为糖尿病管理提供了“国家标准”。据了解，MMC以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，通过人工智能、物联网、大数据等新技术，同时连接起医院—社区—家庭等事关糖尿病管理的三个重要场景，推行标准化、一站式解决方案。

MMC示意图

2017年6月8日，上海市第一人民医院内分泌代谢科正式成为全国首批16家MMC之一，开始通过MMC平台进一步开展糖尿病规范化管理工作。到2020年6月6日，医院北部院区MMC揭牌，标志着上海市第一人民医院成为全国唯一双MMC中心的医院。

内分泌代谢科王育璠主任表示，该院MMC成立以来，一直践行“一个中心、一站服务、一个标准”的服务宗旨，目前规范管理糖尿病患者超1万例，且每月人数仍在不断增加，全流程管理糖尿病取得了显著效果。

她所提到的“一个中心”，即在此中心，完成糖尿病、并发症和合并症的诊治，全国多中心共享一个数据平台，患者跨城市就诊，糖尿病管理信息互通；“一站式服务”指患者在中心实现所有诊疗流程；“一个标准”指全国各中心，按统一规范同质化管理病人，医务人员按统一标准进行培训、考核。

“建立MMC中心是医院内分泌代谢科对糖尿病管理的一项有力措施。对病人而言有两大好处，一是患者在MMC中心就能解决糖尿病管理的所有相关问题；二是更有效地随访病情，预防和延缓并发症。”王育璠主任介绍说。

这意味着，患者只需到MMC中心挂一次号，就能完成糖尿病有关的全部检验、检查项目，如身高体重测定、血糖、糖化血红蛋白、C肽、肝功、肾功、血脂等代谢指标的测定及内脏脂肪测定等，大幅缩短了患者在多个科室间往返的时间和精力。

因此，这一方案也被称为“智慧型”慢病管理。“医学界”了解到，目前，上海市第一人民医院MMC中心配备了完整诊疗设备，通过物联网技术，形成多场景综合管理工具，借助云端整合，医生基于院内、院外数据，实现患者的精准随访和管理。

王育璠主任对此感触颇深。她说，通过打造标准化代谢性疾病管理中心，医院糖尿病患者就医不仅更有效、有序了，也有力推动医院糖尿病诊疗更加“标准化、规范化、精准化”。

一组数据可见一斑：截至2023年12月31日，MMC共规范管理患者11309位患者。经过MMC管理，患者血糖、血压、体重和血脂均明显下降，同时血糖达标率上升至60%-70%，综合达标率上升到30%。因此，患者满意度和认可度大大提升。

通过应用、深化MMC模式，上海市第一人民医院荣获2018年、2020年、2022年MMC全国十佳中心，2021年荣获“省级管理中心”和“全国示范中心”双殊荣，王育璠本人荣获MMC优秀个人奖。

首创“MMC 1+X”，强化区域慢病管理

MMC模式在临床初见成效后，王育璠主任并未就此止步，她开始进一步思考：如何能让更多基层患者也享受到MMC模式所带来的健康获益？随后，由她在全国率先启动的“MMC 1+X”模式在上海松江地区正式落地。

据了解，“MMC 1+X”即在原MMC管理模式的基础上，实现社区首诊、双向转诊、信息互通、医防融合。“1+X”的“1”代表上海市第一人民医院南部，“X”指松江区任意一家开设MMC的社区卫生服务中心。

“在这一模式中，所有参与医院践行一个中心，一站式服务，一个标准，使用统一的网络平台，实现检测、诊疗、科普、管理、科研和服务的标准化，提升社区慢病管理效率和能级。”王育璠主任介绍说。

对于“MMC 1+X”建设，松江区卫生健康委官方微信公众号“健康松江”曾报道过这样一个真实案例：松江区泗泾镇社区卫生服务中心家庭医生任忠英接诊过一位95岁高龄的糖尿病患者，该患者长期饱受视物不清的困扰，生活无法自理。

一次偶然的机会，患者女儿了解到泗泾镇社区卫生服务中心的“家庭医生+MMC”融合管理模式后，找到了任忠英医生，任忠英迅速联系了上海市第一人民医院内分泌专家为其看诊，并邀请上级医院眼科专家明确白内障诊断以进行后续的白内障手术。

为了让苏奶奶顺利手术，任忠英调整了苏奶奶的胰岛素剂量，并为她增加了一款口服药，经过一个疗程的治疗，苏奶奶的血糖保持到正常范围，最终使手术顺利完成。

此外，在松江区车墩社区，MMC门诊由三甲医院专家领队，使优质医疗资源下沉。车墩MMC门诊开设三级服务模式，即中心－分中心－站点，首先在茶坛卫生服务站点设立糖尿病专病门诊，以“医联体”为纽带，上下联动、区域辐射互动、纵向整合医疗资源。

上述案例表明，“MMC 1+X”使患者与上级医疗机构之间架起了诊疗桥梁，让居民得到更加优质医疗资源的同时，推动分级诊疗全面落地。

王育璠（中间）主任参加义诊

据了解，松江区MMC规范管理人数已上升至7299人，糖化达标率60%，综合达标率20%。社区累计发表核心期刊论文23篇，SCI期刊论文1篇。

与此同时，借助“MMC 1+X”平台，上海市第一人民医院内分泌代谢科开办各类教学培训提升社区医务工作者的规范化诊治能力，包括派高年资医生下社区坐诊、导师制培训、业务讲座和教学查房等，为提升松江基层医疗水平做出巨大贡献。

因此，松江地区“MMC 1+X”已经成为全国MMC区域慢病管理的典范。目前，松江“MMC 1+X”进入第二轮建设，上海市第一人民医院带领4家区域中心，实现18家社区的松江MMC全覆盖。

“MMC 1+X让慢性病标准化管理走出三甲医院，走进基层和社区中心，达成医疗行业的‘强基层’和‘引领一个区域、造福一方百姓’的目标。”王育璠主任如是说。

打造一个实力雄厚、特色鲜明的内分泌代谢科

能把糖尿病管理这项难度极大的工作做到全国领先水平，上海市第一人民医院内分泌代谢科靠的是深厚底蕴和综合实力。

20世纪50年代，我国著名内分泌科专家胡远峰教授创立了该院内分泌代谢科，并在国内率先开展了“磺脲类降糖药的临床研究”。之后，他又于1978年在全国率先开展了“胰岛移植实验研究和临床运用”和“糖化血红蛋白及胰岛细胞抗体检测”。

1992年，上海市第一人民医院内分泌科正式建立，胡远峰教授、程如林教授、高寅春教授、邵安华教授、盛正妍教授、彭永德教授先后担任科室行政主任。从2021年起，王育璠教授担任科主任一职。

在他们的共同努力下，上海市第一人民医院内分泌代谢科医教研成就斐然，学科实力和社会美誉度不断提升。目前，科室年门诊量30万，年出院患者2600余人次，平均住院天数6.46天。

科研方面，科室近5年承担了包括国家自然科学基金、省部级等各类课题50余项，在Science、Nature Communications、Thyroid、JCEM等国内外学术期刊发表论文166余篇，并获得“中华医学科技奖三等奖”、“华夏医学科技奖三等奖”及“上海医学科技奖二等奖”等荣誉。

疾病领域，内分泌代谢科主要承担糖尿病、甲状腺疾病、骨代谢疾病以及其他内分泌相关疾病的临床医疗、科研和教学工作，并在糖尿病的规范信息化综合管理、甲状腺疾病的多学科诊治、骨质疏松症综合治疗和长期随访、妊娠内分泌疾病一体化管理等领域形成学科特色。

以“妊娠内分泌全程管理多学科门诊”为例，王育璠主任介绍，科室联合产科、营养科、儿科在国内率先开展妊娠期内分泌疾病全程多学科联合诊治，实现了“一站式”便捷诊疗服务。在此之前，妊娠期内分泌疾病一直是临床诊治的重难点问题。

“我们建立了与医院信息系统自动对接的疾病数据库，实现了孕前、孕期和产后的妊娠内分泌疾病规范诊疗及一体化纵向管理。”借助手机端APP、智能穿戴设备等信息技术手段，王育璠主任称该模式真正做到了对孕妇的全周期、全方位关怀。

数据更有说服力：目前，妊娠内分泌专病门诊已累计看诊超12000多人次，惠及母婴达4300余人，并成功抢救糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等危重孕产妇；并荣获了上海市总工会“糖妈妈”巾帼工作室、上海市巾帼文明岗、上海市多学科门诊建设“优秀案例”。

在她看来，这些卓越成绩的背后，离不开先进的科室管理模式，也少不了医疗信息化技术的重要支撑。

“在实践中，我们以慢病管理作为切入点，探索多种创新管理模式，并结合MMC项目建设，通过大数据、人工智能、云计算、物联网等新技术，真正将患者－医生－医院－社会共享共赢的多重获益诊疗模式付诸实践。”

目前，上海市人民医院内分泌代谢科已将MMC数字化管理模式拓展到其他疾病，包括妊娠内分泌专病库和甲状腺专病库建设。同时，数字化专病库建设已初见成效，例如数据指标与医院系统对接，可自动溯源，随访管理更加便捷，数据可进行多维度分析，生成多样性数据报表等等。

王育璠主任相信，随着慢病管理模式和信息化建设持续发力，“未来将会造福更多的代谢疾病患者。”

专家简介

王育璠 教授

• 医学博士，上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌代谢科主任医师，博士研究生导师，科室主任。

• 主要研究方向为妊娠合并内分泌疾病及产后管理、糖尿病区域管理。

• 承担国家自然科学基金等多项课题，以第一作者或通讯作者发表论文50余篇, 其中在Nature Communications, JCEM, Thyroid 等杂志发表SCI 论文20余篇。

• 曾获Asia Pacific CODHy Young Scientist Award，入选上海市浦江人才计划、上海市“医苑新星”杰出医学人才、“医德楷模”、“仁心医者·上海市杰出专科医师奖”。

• 带领的团队是首批16家国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），MMC 十佳中心、省级中心以及示范中心。

• 担任中华医学会内分泌学分会糖尿病学组、中华医学会糖尿病分会妊娠糖尿病学组、中华医学会糖尿病分会血糖监测与治疗新技术学组委员、上海市医学会内分泌分会副主任委员、上海市医师协会整合医学分会副会长、上海市康复医学工程研究会糖尿病康复委员会副会长、世界临床药物杂志编委等。

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”