“三一塔机新产品测试发生坍塌致3死1伤”事故调查报告公布

长沙市政府网站1月25日发布《宁乡高新区湖南三一塔式起重机械有限公司“3·16”较大坍塌事故调查报告》。

2023年3月16日14时43分许，位于宁乡高新技术产业园区(以下简称宁乡高新区)的湖南三一塔式起重机械有限公司在进行塔式起重机(俗称塔机)新产品的顶升测试过程中，发生塔机坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失(不含行政处罚)620余万元。

事故发生后，湖南省安委办对事故的调查处理进行了挂牌督办。

经调查认定，湖南三一塔式起重机械有限公司“3·16”较大坍塌事故是一起特种设备相关的生产安全责任事故。

事故调查报告指出，现场安全管理严重缺失，现场安全管理严重漏管失控，现场安全管理责任“悬空”，班组作业人员“无知无畏”，违章违规操作最终导致这起事故的发生。

事故调查报告 图

为新加坡市场设计的新塔机测试试验出事故

三一塔机为适应新加坡的需要，研发设计一款塔机，2023年2月10日开始在该公司东坪的试验区进行立塔，由试制中心牵头组织对该塔机做MOM认证前的相关顶升等测试试验工作。事故塔机为拟出口新加坡市场而设计的新产品。事故发生时，正在做塔机顶升测试试验，尚不具备完整的使用功能。

3月16日14时43分左右在进行塔机顶升测试试验过程中，塔机爬升架及以上部分构件突然下坠，塔机配重坠落，巨大的冲击力造成塔机平衡臂被折断同时，因塔机爬升架、塔机配重的坠落和塔机平衡臂折断等，造成塔机回转总成、过渡节等构件的相互撞击，失去平衡，导致塔机爬升架整体结构框架散架坠落;至14时44分，塔机爬升架开始坍塌。在塔机平台进行顶升测试作业的3人坠落至测试区的水泥地面，另外1人被困塔机驾驶室。

塔机倾覆坍塌全部过程时间约25秒。

至16时20分，现场搜救完毕，现场救援结束。经120医护人员现场确认，2人已无生命体征；2人送宁乡市人民医院救治其中1人抢救无效死亡。

3名死者分别为三一塔机试制中心安拆班班长陈某、麓谷劳务派遣到三一塔机试制中心安拆班的塔机调试工蔡某、蓝桥人力派遣到三一塔机试制中心安拆班的塔机调试工喻某杰。重伤者为三一塔机试制中心安拆班的塔机调试工张某波。

事故直接原因为：

(1) 塔机顶升过程中，作业人员违章操作，未按要求安装顶升横梁挂钩安全销和顶升油缸辅助组件助推油缸，在爬爪没有到达正确位置时，将爬爪推入，导致爬爪与踏步底部发生剪切。

(2) 泵站操作人员陈涓在发现塔机顶升过程中出现爬爪与踏步底部发生剪切险情后，在顶升横梁挂钩安全销和顶升油缸辅助组件助推油缸未安装的情况下，采取回缩顶升油缸的方式，使顶升横梁挂钩脱离踏步支承，造成塔机上部结构的受力支撑点应当有2~4个变为只有1个，从而导致塔机失稳倾斜，最后坍塌。

(3)作业人员安全意识薄弱，未正确佩戴和使用防坠安全带，未将安全带系挂在可靠固定的位置上，在塔机发生坍塌后未能有效发挥安全带的保护作用，导致3名作业人员从塔机顶升作业平台坠落死亡。

事故调查报告 图

“甩手掌柜”“无知无畏”

事故责任方面，事故调查报告指出：

三一塔机企业主体责任落实不到位。

企业存在重效益轻安全、重生产销售轻安全管理的倾向，安全生产管理组织体系不完善，全员安全生产责任制和安全生产规章制度与本单位生产经营的实际状况不相符、不匹配，缺乏可操作性和执行性;未明确法定代表人的安全生产职责，法定代表人未充分履行安全生产第一责任人的职责，以授权委托的形式，当“甩手掌柜”，设“防火墙””，未建立安全生产责任制落实情况的监督考核机制，主体责任落实虚化，流于形式，以安委会替代安全生产管理机构，未设置专门的独立的机构负责安全生产工作，未明确公司层级的安全生产管理人员，仅只在有生产任务的试制中心、制造部各配备安全员1人，安全生产管理机构的设置和安全生产管理人员的配备不符合相关规定要求，安全管理职责不明确不明晰，与企业安全生产工作的任务要求不相符安全管理“人少质弱”问题突出，规章制度和执行落实“两张皮”,管生产管安全不到位、管业务管安全不落地，本质安全管理水平不高;劳动用工不规范，大量使用劳务派遣人员，安排在非临时性、辅助性或者替代性的工作岗位。

此外，该企业特殊（危险）作业管理不规范。

2020年以来，三一塔机先后发生数起压伤手指、砸伤脚部、跌倒坠落等人员受伤的事故，在日常检查中，也多次发现作业人员未戴安全帽、未系安全带、危险作业未审批、无证上岗等行为。三一塔机对这些苗头性、倾向性的问题重视不够，未认真吸取事故教训，未深刻反思挖掘事故根源，抓早抓小、抓小防大的意识不强;同时对机械制造行业较普遍存在的高处坠落、机械伤害、物体打击、起重伤害、触电、噪声、粉尘等的风险危害认识不足风险意识薄弱，风险管控防范机制不健全、不完善，对高处作业、特种设备操作等特殊危险作业管控不严，特殊危险作业管理制度形同虚设，在审批塔机顶升测试《高处作业许可证》时，未对作业风险进行有效的研判、辨识、评估，未对作业人员的有关操作资质证件进行审核把关，组织安排不具备特种作业、特种设备作业资质的人员从事高处作业、起重机操作等特殊危险作业。

该企业还存在作业现场安全管理严重缺失的问题。

三一塔机在组织进行塔机新产品顶升测试试验前，未有针对性的组织开展从业人员的安全生产教育培训，未充分保证从业人员熟悉掌握安全操作规程和安全操作技能，未有效教育和督促从业人员严格遵守执行安全操作规程，未向从业人员告知高处作业、塔机测试试验作业存在的危险因素、防范措施以及应急措施:组织塔机试验作业时，未按规范要求采取并落实必要的安全防护措施，未在作业现场设置必要的安全警示标志或风险告知标识，有关的组织指挥人员、工程技术人员、现场监护人员、安全管理人员等均未在现场,未对现场作业人员的作业行为进行有效的监督检查指导”，由作业班组作业人员自行负责、自行监护，作业人员凭经验，随意自信开展高处作业、塔机试验等特殊危险作业；现场安全管理严重缺失，现场安全管理严重漏管失控，现场安全管理责任“悬空”，班组作业人员“无知无畏”，违章违规操作最终导致事故发生。

事故调查报告还指出，宁乡高新区管委会、宁乡高新区产业发展局(安全生产监督管理局)、宁乡市市场监督管理局、宁乡市工业和信息化局对此次事故负有监管失察等责任。

事故调查报告 图

三一塔机试制中心副主任涉嫌重大责任事故罪

事故调查报告认为，三一塔机主体责任落实不到位、危险作业管理不规范、现场安全管理严重缺失，是事故的发生单位，对事故的发生负有直接的主体责任，建议由宁乡市应急管理局依法予以行政处罚。三一塔机试制中心作业班组3名作业人员在技术人员、安全管理人员尚未到场的情况下擅自进行塔式起重机顶升测试，作业中违章违规操作引发事故，对事故的发生负有直接责任，鉴于3人在事故中死亡，建议不再追究3人的责任。

三一塔机试制中心副主任(主持试制中心全面工作)蔡伟，履行部门负责人的安全管理职责不到位，未有效督促检查本部门的安全生产工作，违反三一集团《新员工带岗制度》的有关规定，使用新进人员参加塔机测试作业，对塔机测试试验作业的组织管理指挥不力，对塔机测试作业现场的督促检查不到位，涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关处理。

此外，事故调查报告还指出，对宁乡高新区产业发展局(安全生产监督管理局)安全生产监督管理一组组长张喜红等8名公职人员，建议按管理权限，由纪检监察机关处理。