对话大师 | 一次性查12种呼吸道病原体，有必要吗？听金冬雁怎么说

1月14日，中国疾控中心专家介绍，部分省份的乙型流感病毒占比超过甲型流感病毒；新冠疫情可能在本月出现回升，JN.1变异株大概率将成我国优势流行株。

“甲流刚好又感染乙流”、“今冬呼吸道感染为什么如此严重”、“呼吸道病毒细菌核酸检测”等话题也引发热议。

从数据上来看，今年冬天呼吸道传染病比往年更加凶猛吗？居家就可以查12种呼吸道病原体，真的有必要吗？

以下为腾讯新闻《一起来唠科》与香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授、微生物学家金冬雁对话实录：

问：每年秋冬季都是呼吸道传染病的高发期，但2023年形势似乎格外凶猛，这是周期性现象还是偶发的？

金冬雁：关于2023年呼吸道传染病是不是比往年都严重？我们可以看看中国疾病预防控制中心的流感监测数据。

中疾控中国流感中心公布的数据统计的是“流感样症状”病例，因为大多数呼吸道病原体引起的疾病主要都呈现流感样症状，所以到底是支原体、新冠病毒、流感病毒还是其他病原体的感染，不做病原学诊断很难区分。这里主要进行的是概括统计，过去十几年来的统计监测方法基本一样，即在一般人群中监测、也在医院或学校做哨点等。

（图源：流感监测周报）

数据显示，2023年流感样症状的检出率低于2022年，因为2022年冬季是新冠疫情爆发的“大海啸”；与2020年或2021年相比检出率更高，因为那时有清零或部分清零的措施；但与2017年或2018年相比，2023年的检出率并没有特别高。

问：中国疾控中心监测数据显示，在2023年11月20日至11月26日这一周，全国流感样病例占比较往年同期翻倍，为近十年同期最高水平。这能否说明该周流感的严重性？

金冬雁：每年的流感高峰期是不一样的。至于说某一周是当季流感“最严重”的一周是通过比较最高峰峰值得来的，而不是拿这一周的数据跟去年前年的同一个时间段来比较。拿今年最高峰和往年非高峰时段进行比较，那结果就可能是不准确的。今年比2020、2021年是严重的，但比去年疫情“大海啸”要轻，和疫情前检出率较高的年份相比是差不多的。

问：为什么在普通人的感知上，2023年冬天呼吸道传染病感染人数、感染频次、感染症状均相比此前呼吸道传染病更加严重？这是错觉还是真实存在的情况？

金冬雁：有一部分应该是错觉。总体客观上来说，拿2023年的呼吸道传染病数据和疫情前比较高峰的年份相比，情况并没有显著变得严重。

公众认为当下呼吸道传染病相比之前更严重，导致这种情况的原因很多。例如当有关部门提醒公众呼吸道疾病流行高发需注意后，部分公众反而会因为过度担心选择去医院检测，这可能从另一层面造成就医人数增多而呼吸道传染病的检出也增多。

其实每年的流感高峰期间，医院都会人满为患。尤其呼吸道感染又是小儿高发疾病，家长担心孩子状况，就更容易孩子一生病就去儿童医院或大医院的儿科就医，医疗资源自然会迅速挤兑。过去即便孩子有一些呼吸道症状，也不会每次都做病原体检测，是现在医生和家长的检测意识提高了。甚至有些家长还要求反复检测，非检测到病原体阴性才放心。

冬季流感高发期 儿童输液室人满为患（图源：视觉中国）

实际上医院里接诊的大部分病人都不需要来医院，这也是我国医药卫生体制改革需要解决的深层次问题。老百姓不相信社区医院和诊所，都要到大医院治疗，加上有人渲染今年流感严重一定要去大医院才能得到好的治疗，很容易造成医疗资源挤兑，这是感染人数增多、大家就医习惯、过度检测和医疗服务过度集中到大医院等各种因素叠加的结果。

我们再以集体腹泻情况为例，当有关部门宣布当地有集体腹泻情况，虽然情况没有那么严重，但大家很容易紧张，或者怀疑是否有所隐瞒，都一窝蜂跑医院了，大概率造成医疗资源挤兑。

问：往年也会有多种病毒叠加感染的情况吗？

金冬雁：任何时候都会有这种情况。

引发呼吸道感染的病原体有二三十种，这些病原体有病毒、细菌、真菌，引起的症状可以说是大同小异，不足以引发严重公共卫生问题。

正在我国流行的几种呼吸道传染病特征的异同点（图源：中国疾控中心）

为什么这么说？第一，新冠病毒疫情暴发早期，所有人都未接触过、都对其高度易感。但其他呼吸道病原体与新冠不同，对于它们，普通人群中相当一部分人有抗体或免疫力，这些病原体不可能大规模快速传播，大家不需要担心。

第二，这些病原体中的大部分即便能够感染人，但由于大家有免疫力，且这么多年来它们已经高度适应人类，其致病性并不那么强，所以无需过度担心。以肺炎支原体来说，90%以上患者都是无症轻症，只有3%~10%的人会发展为肺炎，这其中绝大多数也是症状较轻的，不至于要躺到床上住院，预后也良好（编者注：预后，是指对创伤或疾病可能造成的后果的预测）。这种情况是很普遍的，不需要这么紧张。值得担心的可能就是流感和新冠，毕竟新冠和2023年流行的甲型H3N2流感致病性还是会略高一些。

问：不少家长反映“孩子甲流刚好又中招乙流”，您如何看待反复感染的情况？

金冬雁：首先讲讲重叠感染，也就是一个人同时感染多于一种病原体引起呼吸道症状或肺炎的情况，这是比较少见的，最多也在10%以下。成人中同时感染甲流和乙流非常少，一般在成人中同时检出甲乙流，应更多考虑检测出错，要用核酸检测进行复核。孩子中同时感染甲乙流的情况相对成人略多一些，但仍然是少数。

其次再讲讲反复感染，一个正常人在很短时间内先后感染同一个病毒或十分类似的病毒可能性较小，不必过分担心。可以说这个问题根本就是一个伪命题。但如果是不同种或不同型的病毒，例如甲流和乙流，在孩子身上发生的可能性是有的。从群体角度，很多年份在甲流高峰后又有一个乙流的小峰。在个体而言，短时间内出现两次流感，一般后一次的症状会轻一些。目前我国出现同时或先后检出多种病原体的情况，相当一部分是过分检测造成的。有些是错检，有些虽然检出但并非真正病原。一个人没有免疫缺损的人同时被几种病毒或细菌感染导致更严重的疾病，并不是真实世界中一个很常见需要特别重视的现象。当然，对于继发性感染是需要注意的，比如先感染流感病毒，患者抵抗力本身较弱，之后又发生了细菌性肺炎。

过去没有抗生素的时候，一次病毒大流行可能会死好几百万甚至上千万人，比如1918年西班牙大流感中有约5000万人死亡，其大多数人是死于继发细菌感染所导致的肺炎。但以我们现在的医疗条件和对各种病原体相当深入的了解，这种情况是不会发生的。

1918年，圣路易斯的一群红十字会护士戴着口罩（图源：环球历史档案馆）

有一定百分比的人常年都会检测出肺炎支原体，鼻病毒（编者注：是引发普通感冒的主要病原体之一）的检出比例则更高了，但这些细菌或病毒并不一定就都是病原体。比如有一个病人查出来体内有两种病毒，哪一种是病原体？不好判断。多种呼吸道病原体都有相当数量的无症状携带者。

现在的问题是我们检测得太多了，而且出现过度依赖检测的倾向。大部分病人本来都不需要做病原检测。有相当一部分急性呼吸道感染或社区获得性肺炎患者（编者注：社区获得性肺炎是指非医院患者人群、通常是免疫系统正常的人群或免疫功能不全的人群中发生的肺部感染）穷尽各种办法都查不到真正的病原体，即便查到携带有某种病原体也不能说明就是它引起了这种病症。多种病原体同时或前后感染，可能只有一种是真正病原。一年里可能感冒好几次，每次都可能是不同病原体引起的，一个人先后被多种不同病原体感染的可能性并不小。

问：什么情况下有必要做病原体检测？

金冬雁：判断是否有必要进行病原体检测，最主要的就是看检测对病人对治疗是否有帮助。比如住院的病人、有基础病的长者、本身有其他基础病的小孩、本身已经出现较重感染症状的病人，对他们来说，常见呼吸道感染很可能感染一次就致命，这些人群就需要检测。对于这些有症状的高危人士和脆弱群体，检测出流感可以用特敏福等药物，检测出新冠可以用Paxlovid等药物，检测出不同的细菌也可以配用相对有效的抗生素。

居家自测12种呼吸道病毒和细菌核酸检测（图源：网络）

我们在临床上要防止两个倾向，一个是过量治疗、过量检测，给大部分人开大量药，即“不该用药时拼命用”；一个是孩子都病重了，还坚守“不滥用”的原则，等看到确定的病原体检测结果才给孩子用药，即“该处置该用药时不用药”。

不幸的是，现在我们这两种情况都会发生，太依赖于病原体检测导致了现在的情况。大部分患者不论是否检测，基本上提供支持性对症治疗就可以了，发烧的退烧、咳嗽的镇咳、痰多的祛痰。既然都是这一套治疗方案，那有什么检测的必要？

但对少数有重症或死亡可能的人群，涉及到“伤”和“死”的问题了，这时如果能早做病原体检测，就可以针对性使用特效药。所以检测的目的是要对病人有帮助，医生要做临床判断，根据病人病情、检测、CT等及时适量给药，而不是一看检测单上有支原体感染就给开阿奇霉素、有肺炎链球菌感染就给开头孢。

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