【医保管理新主张】康复医疗这样实现按价值付费

医保支付方式改革要突出激励约束作用，体现提质增效的价值导向。康复治疗的价值在于功能改善。如果患者功能改善了，医保就付钱；否则就减少支付或者不付。秉持这一理念，江苏省徐州市实行了按康复病例付费的医保支付方案。2023年1月以来，徐州市康复医院神经康复科已完成入组病人400余例，功能障碍改善率达100%。全市按康复病例付费方案结算10641例次，次均费用13870.04元，基金支出1.2亿元，人均自付比例18.92%。从实施效果来看，该付费方案减轻了患者负担，确保患者能够得到系统、完整的康复治疗，在提高康复效率的同时节约了社会经济成本。

康复支付方式改革经历螺旋式发展

徐州市康复支付方式改革始于2013年，首先在一级和二级医院推出脑梗死恢复期、脊髓损伤康复治疗等5个单病种收付费试点。2020年，市区10家三级医院试点疾病诊断相关分组（DRG）点数付费，2023年起实现普通住院病例全覆盖。为保障患者合理的康复需求，实现康复病例精准支付并与DRG付费有效衔接，2021年12月，徐州市对脑血管意外康复治疗试行分期按床日收付费。

经过十年改革探索实践，单病种付费逐步成熟，显示出控制医疗成本、提高资源利用率等优势，但是在管理上仍然较为粗放，无法区分入组患者的功能障碍程度及病情严重程度；在引入按床日付费后，又面临临床分期不严谨、功能评估缺失、忽视患者功能改善水平等问题。

为进一步完善康复医疗医保支付方式改革，2022年下半年，徐州市对前3年康复数据进行了全面分析测算，发现脑外伤、脑卒中和脊髓损伤患者人数多、康复需求大、疾病负担较重，诊断和临床路径明确、治疗效果比较明显。徐州市医保局依托徐州市康复医学会，多次召开座谈会研讨会商，以“依托学会、尊重专业、分级收治、价值付费”为原则展开康复付费工作改革。

建立行业专家共识，凝聚改革发展动力

借助徐州市康复医学会、徐州市医学会物理医学与康复医学分会等学术组织的力量，徐州市组织全市康复医学专家研究论证符合康复医学专业特点的医保付费办法。为促进医疗机构增强自律意识，徐州市要求医疗机构对付费办法中所明确的入组标准、临床路径、功能恢复评估标准等事项加大宣传培训力度，在专业领域和全体医务工作者中逐步形成共识，并制定了《徐州市住院康复医疗服务常见病种的入出院标准及治疗规范》和《徐州市康复医学科医保支付政策专家共识》。

徐州市将患者的功能状态作为康复病例分期的主要依据，并根据患者医疗、康复、护理需求的不同，将康复医疗过程分为五个阶段。从临床科室治疗结束出院之日算起，第一阶段为1个月以内，第二、三、四、五阶段分别是第2~3个月、第4~6个月、第7~12个月和1年以上。患者在康复期的第一年内，功能康复潜力较大，康复治疗以恢复功能、回归社会为主要目的；康复期1年以上的患者功能改善潜力较小，主要以医疗护理及维持性康复治疗为目的。由于二者康复的需求和目标不同，所消耗的医疗资源也不同。因此，第一阶段以按病种收付费为主，第二至五阶段以按床日收付费为主。

徐州市还以推动分级诊疗为方向，确定三级医疗机构、县级医疗机构主要为第一、二阶段患者提供康复医疗服务，开展疑难危重的临床康复诊疗；二级医疗机构及康复专科医疗机构主要为第二、三、四阶段的患者提供康复医疗服务；基层医疗机构为治疗结束后出院一年以上的患者提供康复医疗服务。

推进临床路径标准化管理，按疗效价值付费

徐州市以循证医学为依据，充分遵循康复诊疗规范的经验、充分考虑患者的康复价值和需求，将临床治疗和技术要素相结合，不断优化临床路径。徐州市制定了脑外伤、脑卒中恢复期和脊髓损伤恢复期的临床路径表单，要求标化记载主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作和患者病情变异情况；制定入出组规范和康复治疗诊疗规范，明确医疗机构的执行要求。

徐州市还建立了功能障碍指标改善率与医保付费标准的关联机制。患者在临床分期各阶段入出院时，均须进行《功能综合评定量表（FCA）》评估，作为衡量康复功能改善的依据。将功能障碍指标改善率分为3档，分别按照相应结算标准的100%、90%、80%进行医保支付。医保经办机构组织专家对按价值付费的病例的自评情况进行抽查复评。对于复核结果与自评不一致的病例医保基金不予支付，并按抽查比例等比放大相应时间段的不予支付金额。

通过对临床路径的标化管理和实行按疗效价值付费，医疗机构普遍树立了成本管控意识，更加专注于提高诊疗水平和服务质量。

徐州市实行的康复病例付费改革取得了良好的社会效益。首先，康复临床分期更为合理，不仅覆盖了急性后期的康复治疗全周期，还根据康复治疗侧重点不同，进一步区分为“1年以内恢复期”和“1年以上慢性期”。其次，康复阶段服务更符合患者需求，康复时间的延长与疗效成正比，与日均费用成反比，使患者安心享受康复治疗。再次，结算办法更科学，实现了减轻患者负担、提升医保基金支付效能的目的。最后，该支付方式更符合按疗效价值付费理念，更加强调患者功能恢复。

未来，徐州市将进一步积累经验，积极推动更多病种纳入按价值付费范围，推动康复医疗高质量发展，惠及更多康复期患者。

文：江苏省徐州市医保局局长 杨晶、徐州市医保基金管理中心 姚惊雪 包婷

编辑：姜天一 李诗尧

校对：马杨

审核：徐秉楠 杨利春