命悬一线！一例肺炎链球菌感染重症病例剖析

*仅供医学专业人士阅读参考

小菌种，大危害！

撰文丨孟庆彩

肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管儿肺炎的病原菌，患者起病急，出现寒战、高热、咳嗽、咳痰等症状，严重者可导致死亡，此菌还可以引起中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜儿炎和菌血症。

案例经过

• 现病史

患者，男，74岁，入院前4天受凉后出现发热，体温最高达38.6℃，给予退热处理（具体药物不详），伴有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，1天前出现喘憋，养老院给予吸氧、吸痰及平喘等治疗，未见明显好转，为进一步治疗于2023年12月13日13:35就诊于我院，以“重症肺炎”收入ICU。

• 既往史

平素健康情况一般，2型糖尿病19年，冠心病冠脉搭桥术10余年，高血压10余年，脑梗死一年余，发现腹主动脉瘤、左侧髂总动脉瘤、右肺下叶鳞状细胞癌7个月，未进一步诊治。

• 查体

T37.6℃、P85/分、R15次/分、BP115、68mmHg、SO2 88%。神清，精神差。口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心率96次/分，房颤律，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

• 辅助检查

肺CT显示：1、考虑双肺炎症，建议治疗后复查；2、主动脉、冠状动脉硬化改变，心脏搭桥术后，大致同前；3、T12椎体压缩性骨折。

• 实验室检查

血常规：白细胞正常，中性粒细胞比率：90.5%↑，超敏C反应蛋白：368.0mg/L↑，心肌标志物：肌钙蛋白-I：0.342ng/mL↑，N端前脑钠肽：22176.4pg/mL↑，降钙素原（PCT）：>50.00ng/mL↑。

诊疗经过

患者入院后，急查血气分析、心肌标志物、PCT、血培养、凝血项目等相关检查，行痰培养、痰涂片寻找致病菌，行心电图检查明确心脏情况。患者重症肺炎，给予美罗培南1.0g Q6h抗感染治疗。12月13日15:30痰涂片低倍镜：白细胞>25/LP、上皮细胞<10/LP，高倍镜：可见大量G+球菌，多成对或呈链状排列，有荚膜（如下图），高度怀疑肺炎链球菌感染。

12月14日观察痰培养菌落：24小时形成较大的表面光滑、凸起、草绿色溶血、湿润的、似油滴状的粘液型菌落， 做奥普托新试验（12月15日为阳性）。（如下图）

同时12月14日早上患者血培养需氧瓶及厌氧瓶阳性报警，报阳曲线较典型，涂片镜检可见大量G+球菌，多成对排列，与其痰涂片形态一致（如下图），尽快通知临床，并告知高度怀疑是肺炎链球菌感染，与痰培养一致。同时转种血平板加做奥普托新（OP）试验，12月15日查看OP试验阳性。

ICU收到通知密切观察患者病情变化，继续美洛培南抗感染治疗，查痰培养以明确病原菌指导用药。12月15日患者PCT：48.88ng/mL，较之前下降，同时肌红蛋白>3000ng/mL，考虑为感染引起的心肌损伤，继续抗感染治疗。12月16日回报痰培养鉴定为肺炎链球菌，药敏结果提示除红霉素、四环素耐药之外其余药敏结果为敏感。血培养鉴定也为肺炎链球菌，其药敏结果与痰培养药敏结果一致（如下图）。介于患者重症肺炎、脓毒性休克、心力衰竭等状况，继续美罗培南抗感染治疗，明确为肺炎链球菌感染，加用去甲万古霉素抗感染，继续密切监测患者情况。

第二次行痰培养及痰涂片检查，痰涂片低倍镜：白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP，但白细胞较前减少；高倍镜可见少量G+球菌，多成对排列，有细胞吞噬现象。痰培养24小时形成较大的表面光滑、凸起、草绿色溶血、湿润的、似油滴状的粘液型菌落，但较前已明显减少（如下图）。第三次痰培养未再培养出肺炎链球菌。

12月19日，患者PCT、CRP各项感染指标较前下降，抗感染有效，将美罗培南加去甲万古霉素改为青霉素钠加万古霉素，并继续监测各项感染指标。PCT变化如下：

讨论分析

肺炎链球菌寄居在人上呼吸道，多数不致病或致病力弱，当人体免疫力下降、营养不良时，肺炎链球菌可通过黏膜防御屏障，下行至呼吸道或血液引起感染。其导致的肺炎多发生于冬季或初春，发病前常有淋雨、劳累、受凉、酗酒、病毒感染史等诱因。肺炎链球菌的侵袭力主要是荚膜，失去荚膜其毒力减弱或丧失，其溶血素、神经氨酸酶也是主要致病物质。有研究分析，儿童和老年人是肺炎链球菌易感人群的高危群体，尤其年龄在65岁以上感染患者伴有基础病史，更易感染。本病例患者年龄较大、有糖尿病等基础病，免疫力较低，入院前4天受凉为诱因，病情严重，出现高热、咳嗽、咳痰等症状与肺炎链球菌感染符合。

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，菌体呈矛头状，成对排列，钝端相对，尖端相背，较其他链球菌大，在组织中及含血液、血清、牛乳的培养基上可形成荚膜。用亚甲蓝单染后菌体呈蓝色，菌体周围不着色的膨大透明环为荚膜。肺炎链球菌对营养要求较高，需采用质量好的哥伦比亚琼脂基础和新鲜血液。培养初期菌落灰色，扁平、湿润，半透明，有草绿色溶血环，培养或放置24小时后，大部分菌落中央凹陷呈脐窝状，继续培养菌落自溶，只残留菌落痕迹。部分肺炎病菌可在琼脂表面形成油滴状的粘液型菌落。肺炎链球菌奥普托欣敏感，胆汁溶菌阳性，菊糖阳性。荚膜肿胀实验可用于检查肺炎链球菌，肺炎链球菌因荚膜多糖使菌落呈粘性。

本病例痰培养及血培养涂片呈G+球菌、多成对或呈链状排列，培养菌落虽不是日常所见脐窝状，而是较大的光滑、凸起、草绿色溶血、湿润的、似油滴状的粘液型菌落，并且奥普托欣敏感，菌落自溶现象，也是肺炎链球菌的典型特征。

青霉素是抗链球菌的首选药物。此外，头孢菌素、红霉素、万古霉素也是治疗链球菌属感染的选择药物。本例肺炎链球菌除对红霉素和四环素耐药之外都敏感，尤其青霉素、美罗培南、万古霉素敏感。这与国内外相关研究显示对红霉素和四环素耐药性高较一致，但要对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）提起注意。本病例由于患者重症肺炎先美罗培南抗感染，明确致病菌后调整为美罗培南加去甲万古霉素，后期各炎症指标降低改青霉素钠加万古霉素抗感染，实现降阶梯治疗。

总结

肺炎链球菌是一种条件致病菌，常定植于人体的鼻咽部，可通过直接侵入、呼吸道分泌物的传播和血流播散等方式，在儿童、老年人和免疫力低下患者中引起各种感染性疾病。肺炎链球菌感染者经临床合理诊治预后良好，因此临床应尽早规范采集标本及时送检，明确病原菌，准确诊断，根据药敏结果早期及时规范治疗。

实验室检验人员对常见病原菌的基本形态特点，应夯实掌握，虽然现在自动化仪器越来先进，甚至有质谱技术、宏基因技术等，但最原始的形态学镜检不能丢，该方法直观、快速、简单、经济，是临床微生物检验的重要的鉴定手段之一。再有我们检验人就是临床诊疗的“眼睛”，当我们第一时间发现病原体时或者有任何相关疑似怀疑时，都应及时积极与临床沟通，了解患者的相关情况，争取更早的为临床诊治提供病原学和用药依据，发挥我们临床诊治“哨兵”的重要作用。

参考文献：

[1].陈东科，孙长贵等《实用临床微生物学检验与图谱》

[2].樊瑞军等 2021-2022年银川市三家医院肺炎链球菌临床分布及耐药性分析，宁夏医学杂志 2023年10期

[3].王社梁等 某医院患者感染肺炎链球菌的分布和耐药特征研究，中国消毒学杂志 2023年09期

[4].邱丹萍等 玉林地区住院患者肺炎链球菌感染的流行病学特点，热带医学杂志 2023年07期

[5].邓林强等 2012-2021年江西某三甲医院临床分离肺炎链球菌的分布及耐药率变化，中国感染与化疗杂志 2023年04期

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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