血压230mmHg！为了保命，患者“丢”掉一个肾……

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低钠血症+高血压，别放过这个病！

撰文丨海粼

在肾病诊疗实践中，接诊到血压高的患者并不特殊，但近期收的这个小患者，年仅4岁，血压直接突破了200mmHg大关。接下来的诊治过程也可以用惊心动魄来形容，那这个患者身上到底发生了什么事呢？

这是一名4岁儿童，体重17.5kg，身高100cm，发育良好。血压一路飙升，至230mmHg，首诊医生才听到了血压计的第一下搏动，就知道这个病例不简单。

这个小患者的高血压来势汹汹，急需找出病因，进行降压和对症治疗。

口渴多尿，间歇性呕吐，病因可能是什么？

据患者家属介绍，在过去的一年里，患者经常感到口渴，并出现尿量增加。3周前，患者出现间歇性呕吐，但没有出现腹泻或腹痛的情况。

完善体格检查发现，患者心率138次/min，伴皮肤肿胀。无局灶性神经功能缺损、上下肢血压差异、无可触及肿块，无腹部刺激感，无全身性疾病或遗传性疾病。

诊疗经过

实验室研究显示：血清 Na+ 124 mmol/L，K+ 2.4 mmol/L，Cl- 87 mmol/L，Ca2+ 8.5 mg/dl，HCO3- 34.5 mEq/L，血肌酐0.41 mg/dl，白蛋白3.4g/dl，IgG 247 mg/dl，渗透压290 mOsm/KgH2O。

尿液分析显示：肌酐11.2 mg/dl，Na+24 mEq/L，K+18 mEq/L，Cl- 24 mEq/L，渗透压232 mOsm/KgH2O，红细胞168/μl，FENa 6%，和肾病范围蛋白尿。

为了排查肾小球肾炎，检查结果显示：ANCA相关抗体检查未见明显异常；免疫球蛋白 A、补体C3和C4 水平未见明显异常。

此外，继发性高血压的检查结果显示：游离 T4 1.51（正常范围0.8–2.0 ng/dl）、TSH 5.7（正常范围0.25–5.00 μIU/mk）、皮质醇 40.18（正常范围4.3–25 μg/dl） , ACTH 9.32 （正常范围< 46 pg/ml）。

在此过程中，这几个值的异常，引起了主管医生的注意：肾素 1745 （正常范围 2–15 ng/L），醛固酮 92.6 （正常范围4–25 ng/dL）。

肾脏超声检查显示：双侧肾脏大小不等，右肾高回声（长7.6厘米）和小左肾（长5.3厘米）。

可以看出，除了存在高血压，患者还出现了血容量不足的情况（低钠血症、低钾血症），以及肾病范围蛋白尿。

多方考虑，全面排查，真凶原来是它！

本例4岁患者最显著的症状是超乎寻常的高血压和血容量不足。应从此入手，及时进行检查和诊断，以发现和适当治疗继发性原因，如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉狭窄和内分泌疾病。

综合检查排除了大血管缩窄和肾实质疾病的可能性，并且患者存在肾素-血管紧张素-醛固酮轴过度活跃。

综合上述患者基本情况以及实验室和影像学表现，你觉得患者的诊断究竟是什么呢？

为了保命，小小年纪“丢”掉一个肾......

针对患者的低钠血症和高血压，我们从通过生理盐水补充容量开始。随后，患者的血压从210/120mmHg下降到180/90mmHg。使用静脉钙通道阻滞剂治疗高血压急症，随后给予口服卡托普利用于治疗单侧肾动脉狭窄后的RAA轴阻塞。

第3天，患者收缩压逐渐下降至150-160mmHg。由于患者严重的低钾血症和全身肌肉无力，注入了钾补充剂。

导致患者出现病症的肾动脉狭窄，是由多种病因引起的一种肾血管疾病，只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。

目前临床上有3种治疗方法：

1.血管成形术

常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。

2.外科手术

包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。

3.内科药物治疗

单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，一般选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。

考虑到患者左肾动脉狭窄程度严重，患儿不适合进行血管造影干预，于是决定进行左肾切除术。

肾切除术后两周，患者的低钠血症、低钾血症、肾病范围蛋白尿和高血压均有所缓解。

参考文献：

[1]Jhao-Jhuang Ding,et al.Unilateral renal artery stenosis presented with hyponatremic-hypertensive syndrome – case report and literature review.BMC

本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨舒豪

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