挑战心电图： 由ST段改变揭秘罕见晕厥的原因

本期临床心电图病例分享来自2024年1月9日发表在JAMA Intern Med杂志临床心电图挑战版块：Unraveling Wavy ST Segments—An Unusual Case of Syncope。

作者：贾子恒 刘彤

来源：循环在线

病例引入

一名60多岁胃食管反流（GERD）患者主因“晚餐时突发意识丧失”就诊于急诊科，患者猝倒且头部撞地前有晕厥先兆。追问病史，患者既往2个月内静息状态间断胸部不适，下午发作频繁，本人考虑GERD所致。入院生命体征无明显异常，HR 59bpm，BP 130/90mmHg，心肺系统和神经系统查体未见明显异常；化验结果（高敏肌钙蛋白、电解质）无异常；入院心电图显示窦性心律、无epsilon波、无Brugada模式、无早复极、无QT间期延长或缩短。患者主因晕厥入院，予心电遥测监测。住院第二天，患者卧床时再次发作胸部不适，不伴晕厥，持续约5分钟，查体及化验（高敏肌钙蛋白和电解质）无明显异常。经胸超声心动图结果未见器质性改变及瓣膜病。本次发病前后遥测心电图如图所示。

A、心电遥测II导联显示缺血发作（箭头）。B、ST段进行性抬高。C、ST段抬高触发单形性室性心动过速。D、单形性室性心动过速自行终止，接着出现T波倒置。

问题：心电遥测II导联有何明显异常？接下来如何评估？该患者合适的治疗方案是什么？

心电图解读

心电遥测II导联显示缺血改变，且1分钟左右ST段呈进行性抬高（STE）（图A-B），接着出现单形性宽QRS波心动过速（图C），心率先增快（warm-up现象）后减慢（warm-down现象，图D），提示局灶性室性心动过速（VT）的自律性。

临床诊疗过程

医生初步考虑阵发性室速（NSVT）导致晕厥，予静脉注射胺碘酮治疗。鉴于患者临床情况稳定、无再发作NSVT，12导联心电图和实验室检查结果无明显异常，次日行左心导管检查，结果显示非梗阻性冠状动脉病变（右冠状动脉狭窄30%）。由于冠状动脉造影结果无明显异常但心电遥测记录到心肌缺血，考虑冠状动脉痉挛。遂停用胺碘酮，改用口服地尔硫卓治疗。出院时患者使用穿戴式心脏除颤仪（LifeVest; ZOLL Medical Corporation）和2周长程心电图监护仪。随访过程中，患者未再发作STE或NSVT。

冠状动脉痉挛的特点是冠状动脉异常收缩导致心肌缺血。上世纪50年代，Prinzmetal等人首次将其描述为变异型心绞痛；70年代，Maseri等人为其下定义。冠状动脉痉挛常见于静息状态发作胸痛的患者，夜间和清晨多发，尤其是无冠状动脉病变的年轻患者。患者可出现大汗、恶心、呕吐、心悸等不适；但约2/3患者表现为无症状心肌缺血。本例患者表现为午后胸部不适和餐后晕厥。

冠状动脉痉挛所致心肌缺血可表现为心内膜下心肌缺血和透壁性心肌缺血，心电图分别表现为ST段压低和STE。STE可触发各种心律失常，尤其是缓慢性心律失常（如窦房结功能障碍、房室阻滞）和室性心动过速/室颤（VT/VF)。室性心动过速可表现为胸痛、心悸、头晕、晕厥和猝死。心律失常是心源性晕厥的常见原因，约占全部晕厥患者的14%。Nakamura等人报道，10%~20%的冠状动脉痉挛患者表现为明显的心律失常，包括室速/室颤或高度房室阻滞。

心电遥测能够辅助监测12导联心电图遗漏的心肌缺血，提高诊疗效率。病史、心电遥测和动态心电图监测是重要的冠状动脉痉挛的辅助诊断手段，但冠状动脉造影术中行乙酰胆碱激发试验是该病诊断的金标准。冠状动脉内乙酰胆碱首先通过与内皮衍生的松弛因子结合引起冠状动脉扩张，接着反射性交感神经放电、α-肾上腺素介导冠状动脉收缩。本例患者冠状动脉造影术中无法行乙酰胆碱激发试验。钙通道阻滞剂是治疗冠状动脉痉挛的首选药，原理是抑制钙离子内流来扩张血管。硝酸盐也适用，原理是促进一氧化氮释放来扩张血管。

要点

• ➤冠状动脉痉挛是短暂性心肌缺血发作的一种原因，可进展为高危的室性心律失常和猝死；高危患者应长期口服地尔硫卓治疗。

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• ➤可疑冠状动脉痉挛时，建议对住院患者行连续ST段监测，以捕捉缺血发作的全过程，直至患者症状缓解。

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• ➤用来监测ST段改变和评估药效的穿戴式动态心电监测对远期随访心肌缺血至关重要。

文献出处：doi:10.1001/jamainternmed.2023.7144

专家简介

贾子恒

2022级天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授专业型硕士研究生，主要从事心律失常及衰老相关心血管疾病研究。

专家简介

刘彤教授

•主任医师，教授，博士生导师，天津医科大学第二医院心脏科主任，天津心脏病学研究所所长，入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家。

•主要从事心房颤动、肿瘤心脏病学的基础与临床研究。

•现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会副主任委员，国家卫生健康委人才交流服务中心第一届心律失常专家委员会副主任委员，中国心律学会第11届委员会常务委员，中国抗癌协会第一届、第二届整合心脏病学分会常务委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，FESC，FHRS, ISHNE-F，Current Cardiology Reviews杂志（SCI收录）主编，承担国家自然科学基金项目6项，主编及主译专著8部。

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