单孔腹腔镜操作技巧（四）-单孔腹腔镜下的几种力

巧用杠杆力，控制牵拉力，适度抓持力，杜绝很费力！

对于新手腹腔镜医生，很多会反馈说操作费力的问题，如果你在操作过程中感觉某个动作很费力，那一定是你用力方向不对，你一定要停下来思考镜下的空间关系，调整你的操作策略。

由于缺乏深度觉的关系，对于空间感不够强的人来说，判断腹腔内的深浅位置关系存在困难，这导致部分术者常常以自觉的平面关系去判断用力方向，于是就会出现用了很大劲也达不到操作目的的情况。这时候主要承受力量的部位都在Trocar孔这里，从外部看到的情况就是，你在用很大的劲试图让Trocar孔偏离原来的位置，这显然在物理上是不可能实现的。但是如果在这个过程中出现器械纵向意外滑动的情况，就可能对操作部位的脏器造成伤害。在单孔模式下，这种类似情况的发生会更加频繁。因此，我们要不断思考腹腔镜下的空间几何关系，用脑子想清楚，我到底应该往哪个方向用力。在搞不清楚的情况下，你可以轻轻地多尝试几个方向，但切忌不假思索，认定一个方向死磕，这样将会是很危险的。

杠杆力

在多孔模式下，这并不是用得最多的力。但是在单孔模式下，杠杆力的使用会更加频繁，因为我们常常要用到单手操作，因此经常需要将杠杆力和其他两种力相结合使用。

腹腔镜下的杠杆力主要有两种支点，一个是Trocar支点，一个是重力支点。

Trocar支点比较好理解，主要用力方向包括：撬、压、顶、旋、拨等动作。我们在暴露附件的时候，就是先撬，后往侧方压，暴露后穹窿就是把子宫撬起后轻轻顶住。

撬的动作并不难练，而顶这个动作是最难掌握的。例如，同样用吸引器，我就撬起子宫后，让子宫体稳稳搁在吸引器头上，我用力很小，子宫也不会掉下去，但同样的动作，很多人重复多次也稳不住子宫的位置。所以，顶这个动作并不是要你用力去实现的，而是暴露到需要位置后，让器械稳定在那个位置就可以了。

旋和拨是一套连续的动作，通常在翻肠攀和大网膜的时候用到。多孔模式下，很多人习惯用两把器械配合着翻肠攀，经常会出现手一松就掉下来的情况。正确翻肠攀的方法，首先大家都知道的充分头低脚高位，然后要从上面的肠攀开始，一个肠攀一个肠攀地往上翻，最后才是把坠落在盆腔的肠攀翻上去。这个操作只需要一把器械就可以完成，就是用的旋拨这套动作。很多人就是心急，直接去翻盆腔里遮挡术野的肠攀，翻不上去就怪人家肠道准备做得不够，肠子太鼓。顺便提一嘴，肠子拉得再空，都和所谓的鼓肠、暴露困难没有关系，相反，肠管里有内容物的时候，因为重力的原因，肠管控制会更容易，更好翻肠子暴露术野。所以，我的手术历来术前都是不灌肠、不喝泻药的。

关于重力支点：腹腔镜下，重力是我们手术操作非常好用的辅助力。例如剥卵巢囊肿的时候，你以为小囊肿好剥，大囊肿难做吗？并不是，那种10来公分的大囊肿，因为重力优势，往往更好剥，相反那种小于4cm的囊肿，因为太轻，无法提供足够的重力对抗，操作更困难。

在重力辅助下，我们可以任意旋转囊肿的方位，选择疏松的或更好承力的一面剥离，让手术变得更容易。剥囊肿，挖肌瘤，重力支点都是非常好用的辅助力。

牵拉力的控制，取决于对空间方向的判断。如果方向判断不对，牵拉容易过度。还有，我们经常会遇到操作过程中需要眼睛离开屏幕的情况，例如找脚踏板，看器械台等。这时候我们一定要注意，无论你眼睛看到哪儿去了，手一定不能动。很多人不能做到一心多用，他只能掌控眼睛所见范围内的事情，这时候他的手就不知道自己在干嘛，这是很危险的。如果你属于这种人，且经多次提醒仍然控制不好，那么请你在视线离开屏幕之前，把屏幕下的器械松开，避免不必要的伤害。

抓持力

这个不难理解，抓持力一方面是对于力度控制的掌控，另一方面我们需要针对不同的组织选择合适的器械。对于子宫这样笨重的器官，我们当然会选择尖嘴分离钳首选。如果是输卵管伞这样娇嫩的部位，我们会选择鸭嘴钳这类比较顿的器械。

补充内容

主辅器械的上下交叉

前文有提到克服筷子效应，要充分利用左右交叉关系的问题。左右关系是我们在多孔模式下最常用的解决问题方式，多孔模式下，主辅器械可以通过平行和交叉的方式不改变孔位实现主辅器械的关系替换。但是在单孔模式下，器械无法平行操作，于是如果主辅器械要改变左右关系，必须更换孔位。这主要是由于我们的手臂关系决定的，因为我们的手臂不可能左右交叉去操作器械。

单孔模式下还有一种交叉关系，就是上下交叉关系，这种模式下，主辅器械替换不需要改变孔位，因为我们的双手可以配合实现上下关系的交替。缺点是，上下关系操作角度没有那么广，在小幅度操作的情况下，会更容易出现筷子效应。但是上下交叉关系在单孔模式运用会非常多。之所以先讲左右交叉关系，是因为上下交叉的操作可以基于本能，不需要那么多思考，而左右交叉关系如果还基于本能去操作，会很困难，一定要明白交换孔位的重要性才能让手法顺畅。

上下关系的交换在不改变孔位的情况下完成，有时候也会打架。为什么呢？因为你只改变了器械末端的上下关系，没有改变脐孔入口这里的上下关系。这时候你需要让两个器械区域平行，在脐孔水平把上下关系调整过来，你会发现你能操作的范围又不一样了。

下方链接为一位86岁右卵巢Brenner瘤患者经脐单孔腹腔镜双附件切除术视频。主要呈现杠杆力暴露子宫附件的技巧，操作钳上下关系的应用。