发育性髋关节脱位的治疗

文章转载自：漳中儿骨资讯

1、发育性髋关节脱位？

发育性髋关节脱位(DDH) 旧称为先天性髋关节脱位(CDH)，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。包括股骨头半脱位，髋臼发育不良，股骨头全脱位。DDH 可造成患儿的步态异常、相邻关节发育异常、脊柱继发畸形，导致成年后下腰痛和髋关节退行性变引起的疼痛。由于该病与髋关节发育过程紧密相关，不同年龄组的表现和相应的治疗各不相同。

DDH 治疗的目的是取得稳定的同心圆复位，避免股骨头缺血性坏死（AVN）。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。

2、孩子不手术可以吗？

不同的年龄阶段及病情不同，治疗方式是不一样的。

对于 出生～6 个月。此阶段为 DDH 治疗的黄金时段，方法简便易行，依从性好，疗效可靠，并发症少，先保守治疗。

1.临床表现与体征：大腿皮纹和臀纹不对称，关节弹响和下肢不等长等。脱位侧髋关节外展试验阳性。 Ortolani/Balow 征阳性。肢体不等长，Allis(Galleazzi) 征阳性等。

2.影像学检查： ≤6 个月患儿首选髋关节 B 超检查，Graf 法；>6 个月患儿可拍 X 线双髋正位片，常用指标为 Perkin 方格、髋臼指数 (AL)、中心边缘角(CEA)、Shenton 线、泪滴(Teradrop) 征。

3. 治疗：这阶段的治疗首选 Pavlik 吊带，维持髋关节屈曲 90°～100°，外展 <60°。24 小时维持。禁脱位动作（包括检查和更换衣服）。定期 B 超检查，1 次 /1~2 周 。若 3 周后 B 超提示取得同心圆复位，则继续维持 2～4 个月。然后使用外展支具直至髋臼指数 (AL)<25°，中心边缘角 (CEA)>20°。如果 3 周后 B 超及临床检查提示未取得复位，则停用 Pavik 吊带，改用其他治疗方法。否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁可致吊带病（髋臼后壁发育不良）。其他治疗方法包括支具（固定体位同吊带）或直接采用闭合石膏固定，禁忌非麻醉下复位、穿戴极度（蛙式）外展支具，以避免损伤股骨头软骨和 AVN。

而7 个月～18 个月
随年龄的增加，体重与活动量加大，使用吊带的依从性和疗效下降。
1.临床表现和体征：除上述表现外，查体可见双臀外观不对称，会阴宽，大转子高位，望远镜征（telescope 征）、Allis 征阳性。
2.治疗：首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行，闭合复位前，应切开或经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌肌腱，以轻柔、渐进的 Ortolani 手法复位。观察指标为安全区（safe zone）>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙 >4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位。放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术前可行皮牵引 1-2 周，或持续数周达到复位。 复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲 100°、外展 40-50°、旋转中立位共 3 个月，然后更换石膏，继续外展位石膏管型或支具固定 3-6 个月。

3、术后什么时候再复查？

以上治疗结束后，病儿有以下几种情况：

①头臼同心圆复位，观察；每半年拍片一次。

②头臼复位，但残余髋臼发育不良，表现在髋臼陡直，AI>24°，但 Shenton 线连续，穿戴外展支具，尤其是夜间佩戴；每 4 个月拍片一次，观察髋臼包容（AI、CEA）改善情况，或是否有半脱位出现。

③残余半脱位，表现在 Shenton 氏线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具，每 3 个月复查一次，共观察 6～12 个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位，如显示有持续存在的半脱位（Shenton 氏线中断），手术矫正；若持续改进，处理同②。

④残余 AVN，应使受累的股骨头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。

4、错过最佳治疗怎么办？

对于18 个月～8 岁（行走年龄）
1.临床表现与体征：跛行、鸭步；下肢不等长、腰椎前凸增大、髋外展受限、Allis 征阳性、Trendelenburg 征阳性等。
2.影像学检查：X 线双髋关节正位片，评估指标同前。CT 三维重建是观察股骨前倾角和后脱位的有效手段。
3.治疗：2 岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨，不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了复位后的稳定性。
目前，国际通用的一期手术治疗；切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。术前不需要牵引。
（1）切开复位：前外侧 S-P 或 Bikini 入路。要点是：充分显露、松解，T 型切开关节囊，清除髋臼内容物（圆韧带、孟横韧带，忌切除孟唇），股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位，V 型关节囊紧缩成型术。
（2）骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗 DDH，其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：a 改变髋臼方 向：Salter、三联（Triple）截骨术；b 改变髋臼形态：适用于髋臼大而股骨头相对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常用的是 Pemberton 截骨术、Dega 截骨术。
（3）股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免 AVN；旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。
术后采用髋人字石膏管型固定 6 周，5 岁以上患儿为防止关节坚硬，可行石膏固定 3 周继双下肢外展皮牵引 3 周。继避免负重关节活动训练至术后 3～6 个月。X 线检查确认截骨愈合、无 AVN，恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟。
8 岁以上（大龄 DDH）
1.临床表现与体征：除上述表现外，应注意有无疲劳性疼痛和（半脱位患儿）关节运动终末挤压痛等。
2.影像学检查：X 线双髋关节正位片，评估指标同前，并应注意半脱位关节有无骨性关节炎表现。CT 三维重建除观察前倾角和后脱位外，还可评估头臼形态适应情况。
3.治疗：存在建议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能，为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后，可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎，可行姑息治疗。
姑息治疗（放弃复位）常用术式为骨盆内移截骨（Chiari 手术）术、髋臼扩大（槽式延伸，Staheli）术、Shanz 截骨（转子下外展截骨）术。
大龄 DDH 的手术治疗。适应症欠明确，手术操作困难，手术并发症多，疗效不确定，故应谨慎采用，并有经验丰富的专职医生参与。

专家团队介绍

庄志强，漳州市中医院小儿骨科主任医师，硕士生导师

SICOT中国部第二届儿童骨科专委会常务委员

海峡南少林手法医学协会理事会理事

中国医师协会骨科分会小儿骨科专业委员会创伤学组委员

福建省中西医结合学会肢体矫形与重建分会副主任委员

中国中西医结合学会骨伤科分会小儿骨科专家委员会委员

中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会骨外固定学组委员

中国修复重建外科专业委员会保髋学组委员

漳州市中医药学会骨伤科分会常务委员

门诊时间：

周一下午、周三上午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊

专家介绍

洪嘉志，骨伤科小儿骨科主任医师，副教授，硕士研究生导师

应用中医中药对围手术期干预治疗、中西医结合治疗儿童急性血源性骨髓炎感染、急性肌性斜颈、儿童髋部滑膜炎治疗等有较高学术造诣；

承担多项小儿骨科科研项目，多篇专科论文在国家省市级杂志发表；

中国中西医结合学会骨伤分会小儿骨科专家委员

福建省漳州市中医药学会理事

福建省漳州市骨伤专业委员会委员

福建省漳州市中医病案专业质控中心副主任

主要研究方向：

儿童畸形矫形，儿童骨病骨感染、儿童骨折脱位治疗，尤其擅长对各年龄、不同类型发育性髋关节脱位以及髋关节发育不良的系列化、个性化治疗；

不同年龄儿童股骨头缺血性坏死（Legg-Calve-Perthes病）的保守与手术治疗；

成骨不全症（脆骨病）的治疗；

儿童马蹄内翻足畸形矫正及儿童扁平足畸形矫正。

门诊时间：

周四上午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊

专家介绍

林伟栋，副主任医师

1999年毕业于广州中医药大学骨伤专业

从事骨伤科临床及教学工作20余年

国际矫形与创伤外科学会【SICOT】中国部儿童骨科专业委员会委员

中国医师协会骨科医师分会小儿骨科专业委员会肢体矫形学组委员

曾多次于国内知名医院进修；

擅长治疗小儿骨科创伤及四肢畸形矫正，成人四肢创伤。

门诊时间：

周二上午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊

专家介绍

黄庆生，漳州市中医院骨伤科副主任医师，硕士研究生

福建省中西医结合协会肢体矫形与重建分会青年委员

从事小儿骨科临床工作10余年：

擅长中西医结合方法微创治疗儿童四肢骨折；

在发育性髋关节不良（DDH）筛查及分期治疗、先天性马蹄内翻足Ponseti系列治疗等方面有丰富的临床经验；

对下肢力线矫正术、Ilizzarov骨延长术、儿童股骨头坏死（Perths）、成骨不全的诊疗等方面均有深入研究；

致力于漳州市DDH筛查推广多年；

主持省厅级课题2项，参与省厅级市自然基金项目数项。

门诊时间：

周五上午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊

专家介绍

沈鸿辉，福建中医药大学附属漳州中医院副主任医师

2004年于漳州市中医院骨科工作至今，一直从事骨科临床、研究及教学，曾于天津医院小儿骨科进修；

擅长小儿骨折创伤、发育性髋关节脱位、先天性马蹄足内翻足等儿童畸形的诊治；

在成人四肢骨折、骨关节病、慢性筋损等方面有丰富的临床经验；

参与多项科研项目，在省级及以上学术期刊发表学术论文十余篇。

门诊时间：

周一上午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊

专家介绍

吕辰玮，福建中医药大学附属漳州中医院骨伤科副主任医师

小儿骨科专业方向

曾于天津医院小儿骨科进修

福建省南少林手法医学会青年委员

漳州市骨科协会青年委员

主要研究方向：

中西医结合微创治疗儿童骨与关节损伤，儿童肢体畸形力线矫形，发育性髋关节发育不良各阶段规范化诊疗，先天性马蹄内翻足系列手法石膏矫正，儿童常见骨病及骨感染的治疗。

门诊时间：

周四下午

门诊地点：

福建省漳州市中医院

骨伤科门诊第三诊室小儿骨科门诊