佛山居民产检生育如何报销？异地住院报销多少？答疑来了

《佛山市基本医疗保险住院管理办法》

已于2023年12月1日起正式实施

新政发布以来

听说大家有着许多疑惑

“居民产检和生育如何报销？

如果到外地医院住院，报销多少？”

本期逐一为大家解答

事不宜迟，马上来看看吧

1

居民产检和生育如何报销？

1、生育及计划生育住院医疗费用按照住院办法规定执行，不设起付标准。

2、符合规定的产前检查和门诊终止妊娠、门诊计划生育的门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例为80%，计入居民医保最高支付限额。

2

住院期间转去市内其他医院住院有没有优惠？

定点医疗机构按照临床转院标准为参保人员办理市内转院：

1、转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，起付标准为转入医疗机构与转出医疗机构起付标准的差额；

2、转入医疗机构起付标准低于或等于转出医疗机构的，不需再计算起付标准。

3

如果到外地医院住院，报销多少？

需要区分以下几种情况：

1、经转诊指定定点医疗机构按照临床转院标准转诊备案，有效期为6个月，备案有效期内可根据病情需要多次到备案地的定点医疗机构住院，发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付。

2、参保人员因同一转诊疾病由转入定点医疗机构（须为三级综合甲等医院）再次转诊到备案地外其他定点医疗机构，按照医疗保障经办机构规定办理手续，发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付。

3、参保人员经指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一转诊疾病需再次到备案地定点医疗机构复诊住院，按照医疗保障经办机构规定办理手续，有效期为6个月，有效期内发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付。

4、参保人员非因急诊抢救自行前往市外定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理手续后，发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照本市同级别定点医疗机构标准，支付比例在市内定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。

4

如果在外地旅游等情况突发疾病在市外医院住院可以报销吗？

因急诊抢救在市外定点医疗机构或非定点医疗机构入院的，按照医疗保障经办机构规定办理手续，有效期为6个月，有效期内发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付。

参保人员非因急诊抢救在非定点医药机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

5

大中专学生在寒暑假和休学、实习期间离开本市，因疾病在老家或者实习的地方住院治疗的费用，可以报销吗？

上述情况，因疾病在家庭所在地或者实习所在地定点医疗机构住院的，按照医疗保障经办机构规定办理备案手续后，发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付。

6

户籍地在外市，退休后回户籍地居住因疾病住院，可以报销吗？

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住生活的人员，根据以下不同情况办理手续后，发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照本市同级别定点医疗机构起付标准和支付比例支付：

1、按照医疗保障经办机构规定办理备案手续后，备案长期有效，在备案地及参保地定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用。

2、已办理异地就医备案手续，因病情需要转诊的，按照医疗保障经办机构规定办理转诊手续。

3、参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，仅在备案地享受医保待遇，在补齐相关备案材料后可在备案地和参保地双向享受医保待遇。

以个人承诺方式办理备案手续的，设置变更或取消备案时限为自备案之日起6个月；其他备案情形不设置变更或取消备案时限。

7

因为意外伤害住院，可以报销吗？

医疗费用依法应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，按本办法及有关规定支付。

8

医生告知家属，参保人符合出院标准，要求办理出院，但因家属没有时间照顾，也还没有请到阿姨照顾，可以多住院几天吗？

符合出院标准但拒绝出院的，自定点医疗机构医嘱出院日次日起发生的费用，统筹基金不予支付。

9

参保人有办理恶性肿瘤的门特，在某医院住院但该医院无恶性肿瘤的止痛药，可以到其他医院就医并用门特报销吗？

不能，根据规定住院治疗期间，不得同时享受普通门诊医保待遇和门诊特定病种待遇，另有规定除外。

10

参保人在市内医院住院，医生告知该医院没有MR检查，建议我们到外院检查，外出检查费用可以报销吗？怎样报销？

住院期间因病情需要，且所在医疗机构不具备诊治条件，经该医疗机构同意，到院外发生的检验检查医疗费用，纳入该次住院费用合并结算。

11

市内有开展日间手术的医院，建议参保人进行日间手术治疗，可以报销吗？如果中途要入院，可以报销吗？

参保人员日间手术所发生的医疗费用，按《佛山市基本医疗保险住院管理办法》有关规定予以核报。日间手术期间出现手术并发症或术后并发症、合并症及其他意外情况需转住院治疗的，其日间手术发生的费用纳入住院费用合并结算。

12

参保人因疾病在市内医院门诊留观，留观一段时间后需要转住院继续治疗，门诊费用可以报销吗？

参保人员在市内同一家定点医疗机构发生的下列住院前医疗费用纳入该次住院医疗费用合并结算。

1、住院前门诊急救、抢救医疗费用；

2、住院前3天内的门诊留观医疗费用；

3、住院前10天内与当次住院手术相关联的门诊必需检验检查医疗费用。

13

参保人同时在佛山和老家同时参加基本医疗保险，还在某保险公司买了一份保险？可以都报销吗？

1、参保人员同一次住院已享受外市基本医疗保险待遇的，不再重复享受我市基本医疗保险待遇；

2、参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应先核报基本医疗保险

来源 | 佛山市医疗保障局

编辑 | 谷雨

审校 | xw

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