胰腺手术患者围术期出现“尿崩”，竟是右美托咪定惹的祸？

作者：东莞市人民医院麻醉科陈惠群，指导老师谢海辉

右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于中枢蓝斑核的α2受体时，产生一种近似自然睡眠的镇静作用，几乎无呼吸抑制作用。目前右美作为一种辅助镇静、镇痛的药物，备受麻醉医师及ICU医师的青睐，在临床上得到广泛应用。然而，右美托咪定作为一种能减少抗利尿激素释放的药物，可能引起围术期多尿，作为麻醉医师的你在使用过程中有注意到吗？

PART 01 病例呈现

患者袁某某，男，76岁，43kg，因胰腺占位性病变，考虑胰腺癌拟行胰体尾癌根治术。患者既往合并高血压、慢性阻塞性肺疾病，5月前曾行胰管支架植入术，1月前行胆总管结石取出术，无麻醉相关并发症。

麻醉过程：

患者术中麻醉方式为气管插管全麻（全凭静脉麻醉）+硬膜外阻滞麻醉，术中间断硬膜外推注0.375%罗哌卡因，持续泵注右美托咪定+依托咪酯+瑞芬太尼，2h后改为右美托咪定+丙泊酚+瑞芬太尼。右美托咪定未给予负荷剂量，持续静脉泵注0.4ug/kg/h共3h后改为0.2ug/kg/h共3h，右美托咪定用量共约80ug。

患者在整个手术过程中血流动力学稳定，没有出现明显的低血压或心动过速，平均动脉压稳定在80mmHg左右。麻醉深度维持Narcotrend值于D2～E0水平。

尿量变化：

留置尿管后2小时，观察到患者的尿量为400ml，未引起重视，继续观察。患者的尿量在第三个小时为300ml，予扩容，监测血钠水平。手术完成送至复苏室前，尿量达到350ml/h。在手术过程中（约7h），患者共输注胶体液1000ml，白蛋白100ml，晶体液1800ml，失血量100ml，手术结束时总尿量达到2000ml。入复苏室2h，尿量1500ml，共输注晶体液1000ml，灭菌注射用水500ml。17:20安返病房，术后在病房13.5h总尿量2500ml。尿量详见Table 1，血钠水平见Figure 1。

手术间

复苏室

200ml

200ml

300ml

300ml

300ml

350ml

350ml

800ml

700ml

共约9h（尿量：3500ml）

病房13.5h（尿量：2500ml）

Table 1.患者的尿量

Figure 1.患者的血钠水平

患者于停止泵注右美约15h后尿量恢复至正常水平，期间未完善尿渗透压及血浆渗透压检查，血糖波动在6.2～7.4mmol/L。术后多次复查血电解质水平基本正常，出院时无相关后遗症。

PART 02 讨论

尿崩症是一种罕见的围术期并发症，与遗传、手术及药物相关，可引起严重的低血容量及电解质紊乱。而由麻醉或镇静药物引起的围术期多尿综合征目前存在被低估、得不到及时诊断与治疗的情况。

有综述提示[1]，右美托咪定、氯胺酮、七氟醚、丙泊酚这些麻醉药物均可能引起多尿，而右美托咪定是其中最常见的药物。在该综述中，分析了多尿患者29例，其中有11例患者的可疑药物为右美托咪定（见Figure 2，引用于参考文献）。而本例患者出现多尿时未使用氯胺酮、七氟醚、丙泊酚，考虑是由右美托咪定引起的多尿综合征。

在犬类及大鼠的研究中表明，右美托咪定可通过减少中枢抗利尿激素的释放和降低外周肾脏对抗利尿激素的反应性而引起多尿。而在人体研究中，目前尚不清楚右美托咪定是否导致了抗利尿激素分泌不足（中枢机制），或是降低了肾小管对抗利尿激素的反应性（外周机制）。在本例患者的多尿原因诊断中，因为先前并未将右美托咪定考虑在内，因此未测量该患者的血浆抗利尿激素水平，难以评估该药物是通过中枢还是外周发挥作用。

在既往报道的右美托咪定引起多尿的病例中，其使用的剂量、暴露时长以及停药后恢复正常的时间均存在较大差异，提示即使只是短时间输注右美也可能引起多尿并造成较持久的影响。

相较于少尿，麻醉医师对多尿往往关注不足。而麻醉或镇静状态下的患者长时间多尿，除了可能引起血容量的不足造成血压下降、组织灌注不足，往往还伴随其他的一些隐藏症状，如高钠血症，可引起患者精神相关症状，如嗜睡、昏迷等，直到复苏期间才体现出来。由于此类患者无法自主摄入液体进行补偿，麻醉医师有责任及时识别、诊断并作出处理，为患者补充血容量、纠正水电解质紊乱。

因此，当麻醉医师在术中关注到患者多尿时，应将药物引起的多尿综合征纳入鉴别诊断，并停止可疑药物的输入，使用平衡盐溶液进行扩容以维持血流动力学平稳，必要时给予去氨加压素（静脉或皮下注射1～4ug/次），同时密切监测尿量及血电解质，如有条件可完善尿液及血浆渗透压、血抗利尿激素水平的检测。

主要参考文献：

[1]Lauren M Van Decar,Emily G Reynolds,Emily E Sharpe et al.Perioperative Diabetes Insipidus Caused by Anesthetic Medications:A Review of the Literature ［J］.Anesth Analg,2022,134(1):82-89.

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