复盘中国商业健康险40年：从高速到高质，都有哪些路径？

文|天行健

继上篇中篇，相对系统性的总结分析中国商业健康险在过去四十年发展历程中的如何与医保融合发展的政策、经验和典型案例，并介绍了主流发达国家这方面的经验。

本期推出下篇，作者将全面剖析商业健康险下一步发展的定位和可能得路径。

回顾 2012-2022年这十年，我国商业健康保险保费速度显现明显的波动，可分为两个阶段：

2012-2019年，呈现快速发展态势，年均增长率35%（仅2017年保费低于20%，其他年份均高于20%增长）。

但2020 -2022年，发展速度一路走低，2021和2022年均低于5%的增长（分别是3.4%和2.4%），截至2023年10月底，商业健康保险保费8058亿（其中人身险公司6429亿，财产险公司1629亿），同比增长4.7%。

资料来源：国家金融监管总局网站

作者判断：

一方面，商业健康保险将从高速度发展向高质量发展迈进。

另一方面，我们需要更加重视商业健康保险配套的机制体制建设，以建立长期可持续内生动力。

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紧扣一条主线

服务多层次医疗保障体系建设

相对于养老保险前期一般表述为“多层次”，2022年之后是“多层次”、“多支柱”并用，医疗保险前期一般表述为“多层次”，在2020年之后的文件中则强调“多层次”和“共同发展”。

因此，我们需要再研究，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用。

第一个问题：“多层次”究竟有几层？有医保局人士

认为，我国“多层次”保障有6层。

其中基本医保管理的有三层，基本层（基本医疗保险制度，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、补充层（城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）、救助层（医疗救助制度）。

社会管理的有三层，包括惠民保、其他商保、其他补助（慈善捐赠、医疗互助等）。

多层次保障体系不是越多越好。层次越多，越不利于各层次之间更紧密的衔接、更有力的互补、更有效的合作。笔者认为，我国医疗保障制度可分为三层：

①是托底层，包括医疗救助、慈善捐赠、医疗互助等。

②是基本层，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

③是补充层，包括政府主导的城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助，及惠民保、各类商业健康保险等。

当然，目前存在政府主导的城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助补充层，及社商衔接的惠民保，及市场化运作的商业健康保险。是否将政府主导的补充层回归到基本层，并将部分业务委托社会来经办是下一步值得研究的课题。

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规范完善两大税优政策

个人税优健康险政策完善+

企业税优健康险政策完善

关于个人税优健康险政策完善：剖析“叫好不叫座”成因，做好四个扩展和优化

2016年开始，我国试点实施商业健康保险个人所得税优惠政策（以下简称个人税优健康险），并于2017年7月推广至全国。

截至2022年底，个人税优健康险累计生效保单58.5件，累计实收保费33.3亿元。其中，2022年当年有效保单31.5万件，实收保费5.6亿元，仅占行业健康保险保费（8653亿元）的0.06%。

从前期实践来看，个人税优健康险产品“叫好不叫座”，一是政策优惠力度不够。税率在3%这一档的纳税群体，每年最高税优健康险额度72元/年，税率在45%这一档的纳税群体，每年最高税优健康险额度1,080元/年。税率10%及以下的人群占纳税人群的比重超过80%，绝大多数人税优额度在72元/年和240元/年这两档。

二是税优产品较为单一，多元化不强。行业税优健康险示范条款集中在A款，且保障水平高（不设起付线，医保目录内100%报销，医保目录外费用不低于80%报销，实际赔付金额不低于90%），保险公司可调整的产品空间小，产品单一难以满足客户的多元化需求。

三是对保险公司激励有待提升。部分保险公司存在“不想卖”和“不敢卖”的现象。“不想卖”是因为经营该业务无利可图（制度要求赔付率低于80%部分需返还客户，但对于亏损风险却由保险公司全额承担）。“不敢卖”是个人税优健康险产品可以带病投保，面对客户的逆选择，保险公司无风险对冲机制，存在风险管控上的担忧，销售推广比较谨慎。

四是投保流程较为繁琐。个人税优健康险产品投保环节多，再加上代扣代缴的税收征缴体制，抵扣个人所得税的操作复杂，企业配合支持程度不高。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”。

2023年7月国家金融监督管理总局下发《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，完善内容可归纳为“四个扩展”和“四个优化”。

四个扩展：

一是扩展产品范围。将原来的医疗保险扩展到医疗保险、长期护理保险和疾病保险。要求医疗保险的保证续保期间不低于3年，长期护理保险和疾病保险的保险期间不低于5年。

二是扩展被保险人范围。扩大产品被保险人群体，可以为投保人本人，也可以为配偶、子女和父母。

三是扩展保险公司范围。从明确经营个人税优健康保险的保险公司名单（目前有31家），扩展为仅设置准入标准。同时，不再限制投保人只能选择一家保险公司的一款健康险产品，可在多家保险公司选购多种类型的健康险产品。

四是扩展既往症人群投保。针对目前市场对既往症人群保障不足现状，税优健康险中医疗保险产品将延续既往症人群纳入承保范围的政策，提出“不得因既往病史拒保，或者进行责任除外”。为了保证经营可持续，允许保险公司针对既往症人群设置不同的保障方案，进行公平合理定价。

四个优化：

一是不再出台标准化条款。将产品设计交给市场主体，按要求报送产品审批或者备案。

二是不再要求赔付低时返还保费。改变“赔付率80%以下差额返还客户”的要求，提出“医疗保险业务三年累计综合赔付率指标低于 65%的，应当提交费率合理性说明材料”的软约束。

三是进一步提升税优健康险产品的保障力度。比如，鼓励加大合理自付医疗费用的保障力度、能满足在职人群终身保障需求的产品、探索提供适合居家护理、社区护理和机构护理的支付方式。

四是优化投保流程。在个税申报时，归类在“其他扣除合计”项下的商业健康险，像个人养老金一样，实现申报和抵扣的便捷操作。

关于企业税优健康险政策完善：提出四大问题和六大建议

1998年

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)提出，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

2009年

财政部、国家税务总局联合下发《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）中提出，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

2022年

我国商业团体健康保险2300多亿元。如果剔除城乡居民大病保险、惠民保、委托商保承保的职工大额补助及长期护理保险外，企业补充医疗保险保费约1000多亿元。

作为医疗保障体系重要组成部分和第二支柱的企业补充医疗保险，总体来讲还是全民医保的短板，尽快补上这一短板，既是深化医改和完善医保体系的要求，也是行业更好体现“保险姓保”的应有之义。

企业税优健康险存在以下问题：

一是“企业补充医疗保险”没有明确是以购买商业健康保险（健康保障委托）的方式实现。

二是企业执行4%还是5%的比例。依“新法优于旧法”（《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》晚于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台，但后一个文件规格更高）的原则，应执行5%的标准，但各省、各行业主管部门确定的标准不一。

三是未明确企业补充医疗保险的定义和涵盖范围。多部门政策文件均有关于补充医疗保险的表述，但表述相对模糊，各地在政策执行过程中对“补充医疗保险”的执行不同，有些地方税优政策仅包括团体费用报销型医疗险，有些仅支持医保政策范围内的保障，有些地方可以涵盖团体（长期）重大疾病保险、团体护理保险等健康保险，及健康保障委托管理计划。

四是事业单位受限制较多。公立医院等属于从事公益服务事业单位，医护人员的基本医疗保障一般由公费医疗并入职工医保。而且，随着参公管理、事业编名额的限制，一些大型医院的部分新聘人员大多以合同制进行管理，既没有参公管理，也不采取事业编。

受《关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定》政策文件限制，为医护人员（特别是编制外人员）购买的商业保险险种少、保障低，不能满足其多层次、多样化医疗保障需求。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“完善和规范企业补充医疗保险”。

一是建议由金融监管总局、国家医保局、财政部、国家税务总局等部委经全面深入调研后，联合下发企业税优健康险政策文件。

二是明确企业补充医疗保险的可用资金范围为职工工资总额的5%。

三是明确企业补充医疗保险购买商业健康保险的范围。将其纳入《健康保险管理办法》（承办型业务）和《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》（委托型业务）两个制度的管理范围，既符合现有商业健康保险和健康保障委托管理业务操作实务，又符合企业实际需求。

四是明确企业补充医疗保险的保障期间。通过长期商业健康保险的杠杆，合理规划和平滑全生命周期的保障待遇。明确补充医疗保险费当年结余部分，企业可结转下一年度使用。

五是建议免交个人所得税。从美国、德国等国外经验来看，企业购买的团体保险，是不需要个人缴纳所得税的，企业补充医疗保险跟基本医疗保险、工伤保险的性质一样,其发生有一定的或然性，因此，如果由个人缴纳所得税，将影响企业和个人参保积极性，希望进一步完善其政策设计。

同时，借鉴企业年金制度，鼓励员工在企业付费基础上进行个人补充付费，个人付费部分也能享受个人税优健康险政策。用人单位开展补充医疗保险，建议经职工（代表）大会审议，并向全体职工公布。

六是建议扩大事业单位的补充医疗保险购买范围。明确已实行统一补充医疗保险（公务员医疗补助）的单位，不得为编制内人员重复建立补充医疗保险，但其编制外人员可建立补充医疗保险。

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完善和规范三大业务领域

城乡居民大病保险+惠民保+长期医疗险

关于规范完善城乡居民大病保险：存在三个问题，对应三个解决办法

城乡居民大病保险制度自2012年8月下文实施，覆盖超过10亿人，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分。从制度设计来看，实现“基本普惠+大病特惠”创新思路。

这改变了基本医保普惠式的保障，而是根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性“特惠”政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的参保人倾斜。

从行业作用来看，履行“公共服务+社会管理”全新使命。引入商业保险机构承办大病保险，改进了政府提供公共服务方式，建立“管办分离”的运行机制，是医改“建机制”的重大创新。

大病保险存在的问题：

一是未能实现“保本微利”。在实践中，政府对商业保险机构的业务管理费与盈利额打包核算，一般为2-5%。超出业务管理费和盈利额限额之上的超额结余需要返还，且返还办法以全额返还为主。将大病“双向”的风险调节机制变成了“单向”调节，盈余返还与亏损补偿不对等，保险公司经营存在较大的风险敞口（这也是大病保险持续亏损最重要原因）。

二是缺少激励约束机制和绩效评价机制。比如盈利全额结余返还的制度设计，难以激励保险公司控费动力。

三是竞争机制不明显，甚至出现固化格局。目前大病保险由政府招标，每个周期一般为三年。这种模式下，由于商业保险机构开展大病有前期投入，合作方变更会带来系统对接、服务人员等转移。

因此，重新招标后选择原承保公司较多，出现固化格局。而且，在招标条件中，过多设置偿付能力、网点机构、价格等条件，使一些具备较强专业能力的公司难以入围。

完善三大社商合作机制，推进大病保险规范发展。

一是双向风险调节机制（或转为经办模式）。建议将大病单向的风险调节机制变成双向调节（或转为经办模式），使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当。赔付率低于约定比例时，允许商保机构分享其中的一定比例。或将大病保险转为经办模式，保险公司不承担亏损风险。

二是筹资动态调整和控费共享机制。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，大病保险筹资标准需做好精算测算，定期合理调整，以支撑制度功能长期稳定发挥。

对于商保机构参与飞行检查等查处资金，允许大病保险部分退还回商保机构，以强化其控费能力和动力。

三是社商融合互补机制。在经办管理、支付方式改革、风险管控等方面，形成基本医保和商保的一体化服务，一体化监管和一体化支付的合力。同时，在异地就医管理、疾病管理、多层次保障等方面，发挥商保机构的作用。

关于研究促进惠民保可持续发展：入门级产品打开带病体空间

惠民保快速发展，得益于两大红利：第一个是互联网红利，叫“互联网+”，第二个是中国政府强大的信用和动员能力，叫“政府+”。当然，在扩面的同时要同步提质，让老百姓对惠民保有保障感，在需要时有获得感。

惠民保作为社商融合型业务，是基本医疗保险和商业健康保险紧密结合的一种创新普惠保险产品，它的定位是为罹患重大疾病、存在大额医疗费用的患者提供费用补偿，具有投保准入门槛低、价格惠民、提供部分目录外保障等特点，兼具公益性和商业性。

同时，作为健康保险领域的新生业态，市场整体仍处于初级阶段，尚未形成成熟稳定的模式。惠民保类似大病保险的市场版，大病保险是政府主导的业务，而惠民保是政府支持、指导的保险业务，但它并不是基本医保的延伸，而是遵循市场化方式提供的商业保险。

从国际经验的角度，中国的“惠民保”不是美国Medicare Advantage，更像美国的Medigap，是Medicare补充产品，而不是竞争产品。

“惠民保”颠覆了保险行业的传统精算逻辑。惠民保和传统精算逻辑不一样，传统精算是用生命表、重疾表，再加上核保来做定价，如不同年龄、不同保额、不同身体状况这些因素，实行差异化定价。“惠民保”是进入后精算时代的一个里程碑，给整个行业的精算带来了挑战，这也意味着传统的商保进入了一个现代的商保时代。

用传统的商保思路、从统一定价、逆选择、道德风险、死亡螺旋来判断，惠民保可能会面临不可持续的问题。从惠民保的未来发展来看，目前200多个城市覆盖，不一定每个都能运行得很好，可能会出现分化。惠民保具有中国特色，也需要用中国实践，形成知识、经验和智慧，去推进惠民保可持续发展。

从更长远角度来看：

“惠民保”给保险行业打开了客户空间，一个入门级商保产品，一个大人群、老年人、有病群体的市场空间，这有助于培育更多客户买适合自己的保险，促进把我国多层次、多样化、多元化的商业健康保险市场真正打开。

关于长期医疗险：加快制度顶层设计，五大积极发展建议

2019年11月

银保监会发布《健康保险管理办法》，明确保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整。

2020年4月

银保监会下发《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，进一步细化长期医疗费率调整触发条件及调费规则，促成了长期医疗保险的真正落地。

之后，大型寿险公司、专业健康险公司纷纷推出保险期间较长、费率可调整的长期医疗保险，例如人保健康的“终身防癌医疗险”、太平洋寿险的“安享百万长期医疗险”、平安健康的“平安e生保长期医疗险”等。

长期医疗险在过去三年实现了稳步发展，保费规模已超过600亿量级，并且逐步实现了多元化的供给。

从期限上看，既有10-20年的中长期限，也有保至终身的产品（主要是防癌医疗险）。从产品类型上看，既有一般医疗保障，也有专属防癌医疗。

从责任上看，既有通用型，也有覆盖特需责任的产品。从客群上看，也实现了从少儿、成人到老年的广覆盖。

下一步，我国长期医疗保险发展建议：

一是设定商保目录。在现行医保甲、乙目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估（HTA）等手段，基于价值购买，支持保险行业加快制定“商保目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，这将使商保目录明确，定价和经营风险更为可控，也便于控制新型药品、器械所产生的医疗费用增长。

二是提高核保定价能力，加强续保管理。长期医疗保险不宜实行“宽进严出”，目前百万医疗险主要通过互联网销售，难以验证健康告知的真实性，一定程度上核保“空心化”，理赔“核保化”，不符合参保条件的客户轻易投保成功，发生理赔时如被保险公司拒赔，容易引起客户投诉，影响行业形象。

保险公司应提高核保定价能力，控制已罹患重大疾病客户参保的道德风险，同时实现合理定价，减少续保涨价的频率及幅度。可借鉴德国等国做法，允许对于未理赔客户给予一定费率折扣（目前一般采取增加保额做法），可以在费率普调下减少健康客户的交费压力，提升健康客户的留存。

三是强化健康管理能力。南非“Vitality”利用客户运动和生活习惯，通过积分奖励给予一定的费率折扣或物质奖励。平安e生保长期医疗险对续保时超优体提供保费折扣。

保险公司应积极整合资源，通过差异化竞争策略，为客户提供健康保险和健康服务的融合，引导客户实行健康生活方式，为客户提供慢病管理、就医管理、病后康复等全方位的医疗支持服务，从“保疾病”到“促健康”。

四是强化监管，规范经营。长期医疗保险保险期间长，且国内缺乏相关经验，一旦出现较大问题，往往缺乏有效手段对其加以控制。因此，监管在鼓励长期医疗保险创新的同时，也要避免部分公司不顾长期风险，定价和经营上出现激进行为。

同时，应规范保险公司销售宣传，强化信息披露，确保消费者的合法权益得到保护。特别是在目前长、短期医疗保险同步存在的背景下，需要对大众开展长期医疗保险知识普及，提高消费者教育，充分了解长期医疗保险与短期医疗保险之间的差异。

五是鼓励产品创新升级。

第一，产品多样化。目前我国各公司个人医疗险基本都销售百万医疗险，产品差异化和客户可选择较少。应提供较多医疗保险产品供客户选择，在一个产品上亏损可以用其他产品盈利进行弥补。

第二，允许产品停售后转保其他产品。美国、澳大利亚等国家允许保险公司停售产品时把原有客户转移到其他医疗保险产品上，以保证客户的持续医疗保障，这种做法值得借鉴。

第三，允许起付线调整、合理设置保险期间和给付限额。建议可根据医疗费用上涨的幅度设计起付线的额度，免赔额递增对冲医疗通胀导致的杠杆失效，以降低未来调费幅度。合理设置保险期间和给付限额，以降低未来赔付风险。设置共付比例，超出限额部分客户比例自担，以缓释医疗费用尾端风险。

第四，鼓励医疗网络管理。产品设计还可以参考美国的医疗网络模式，对网络内和网络外的医疗机构赔付区分对待，以鼓励客户到优质医疗机构就医。

此外，国外医疗保险保证续保只有一个监管体系，现在我国医疗险有短险，有长险，有财险公司（不能经营长期医疗险），有人身险公司，不同公司、不同产品监管标准、监管模式都不一样。

因此，在长期医疗险监管领域，需要更为统一的监管去推进发展。比如，是否允许财险公司也可以经营长期医疗险（需要修改《保险法》），且要求医疗险的保证期限不能低于一定期限（如5年）。

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商业健康险与医保融合

需要加快四大配套举措

商业健康险要与基本医保全面融合发展，需实现保障互补、系统互联、数据互通，这离不开配套举措的支持。

第一，加快推进基本医保和商保数据的互联共享

国家医保局医保信息化平台和标准化技术全面上线，为基本医保和商保数据互通共享奠定扎实的技术基础。

2020年12月，银保监会等13部委联合下发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）提出，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。

2022年12月，《中共中央 国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》提出，鼓励公共数据在保护个人隐私和确保公共安全的前提下，按照“原始数据不出域、数据可用不可见”的要求，以模型、核验等产品和服务等形式向社会提供。

2023年6月，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局下发《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》建议：

由国家医保局、金融监管总局作为牵头方，出台相关管理办法（明确相关的系统对接标准、数据交互标准、数据保护标准、公司产品准入标准等）。

加快推进实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。积极建立信息共享交换机制，在保障信息安全管理和个人隐私保护的前提下，依托国家政务信息共享交换平台实现医保、医疗有关信息与商保之间的信息共享。

实现国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台（建议由中国银保信平台承接，目前已承接税优健康险、商业健康保险信息平台，有较好的公信力、技术和实践基础）对接，同时对商保产品的结算情况等实施动态跟踪和实时监督，可采取先试点（如在北京、宁波等地）后推广的方式。

第二，加快制定“商保目录”，发挥商保合理配置医疗资源作用

随着商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值凸显，保险业也在积极寻求与医药器械等产业的生态合作。为推动商业健康保险向长期化、多元化、可持续方向转型，必须要在顶层设计上做好布局，因此建立体系化的商业健康保险目录十分必要。

商保目录与基本医保药品目录形成互补，有利于商保的赔付上有目录可依、有范围可循，也有利于风险可控，更好体现商业健康保险在多层次、多样化保障中的作用价值。

同时，为科研机构、制药企业进一步创新获得支付支持,为医疗技术的创新和新药品、新医疗器械的研发和应用提供利益实现机制。

2021年10月，原银保监会《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》（银保监办发〔2021〕107号）提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围。

2022年3月，中国保险行业协会正式发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告，聚焦三大重点研究方向：

一是深度分析商保目录对于健康保险和整个医疗卫生体系的预期价值，提出发展定位与指导原则；

二是全面梳理国内外医保目录、商保目录的实践经验，总结当前我国商保目录探索阶段的特点与不足；

三是提出未来我国商保目录的模式和标准发展方向，形成分阶段的方案建议，为后续商保目录的具体实施落地提供指引。

目前，商保目录的二期项目取得了三项主要成果：

一是商业健康保险目录体系建设框架意见，统一了目录定义及内涵，并为未来所有特定目录的制定，明确了工作原则、方法、机制及组织保障；

二是商保目录建设蓝图规划，明确了在起步阶段，聚焦市场需求明确及数据标准化程度较高的领域，开展目录建设探索，同时加强相关数据积累及跨行业合作经验，逐步提升商保目录的覆盖广度和保障制度；

三是起步阶段试点方向，包括先进药械目录，海南博鳌一体化诊疗目录等。为确保二期成果的落地，将通过实地调研及研讨等方法，与医疗服务行业开展密切合作，合力推动商保目录建设工作。

下一步，对于商保目录的建立，建议：

一是重视药物经济学评价结合的药物遴选标准。国际在高值药物支付遴选上，都将政府相关部门或第三方评估机构的药物经济学评价结果作为重要参考，并综合流行病学、药物经济学、医保预算影响等因素。2020年第六版《国家医保药品目录》明确“对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。

因此，可借鉴国外药物经济学指标及方法如增量成本效果、社会支付意愿等，并结合我国“国谈”成功经验，形成相应的指标体系, 为商保目录谈判议价和后续药物退出机制提供科学依据。

二是同步推进疗效保险和团购谈判。疗效保险是指在患者治疗满足一定条件（如连续用药、初始治疗应答）时，由服务提供方为患者建立商业健康险保单，通过约定的条件触发理赔，赔付条件或全部治疗花费，为患者分担治疗支付压力及潜在治疗失败产生的风险。

同时，借鉴“国谈”的成功经验，通过量价互换，使保险业的赔付规模，以获取入围药品的价格下降，进一步减轻患者端的支付负担。

三是加强商保目录药品的可触达性。目前，一些问题制约“国谈”特药的使用，包括部分医疗机构在国家医保目录更新后没有及时进行医院准入、药占比、医保总额控制、医疗机构用药目录限制等，之后国家医保局通过“双通道”等方式予以解决。

因此，保险业可借鉴特药险的经验，允许客户通过DTP药房直接配送特药到家，以提高药品的可触达性。

四是允许目录外保障的多样化。商保目录可在普惠补充医保、税优健康险、长期医疗险等产品中优先实施。对于大病保险“合规医疗费用”标准，可研究参照商保目录执行。

同时，允许高端医疗险、百万医疗险保持目前目录外较少限制的现状，以满足不同客户的多样化需求。

第三，鼓励政府购买服务

医保经办机构受用人编制等影响，专业能力难以应对新时期高质量医保经办要求。而商业保险则能充分利用机制灵活、资源整合迅速等比较优势，全面参与长期护理保险、飞行检查、医保基金监管等经办服务。

通过引入竞争机制和商业保险机构的“鲇鱼”效应，为消费者选择“赋权”，促进医保经办的内生改革和经办活力。在基本医保“管办分离”，掌舵和划桨角色分离的新的管制规则下，商保机构成为医保管理新技术应用、医保基金监督管理、医保多元治理的参与者和执行者。

同时，考虑到目前经济下行，各地财政压力较大，购买服务的管理费出处成为难题，建议借鉴大病保险、长期护理保险等管理费内含在医保基金的模式，研究探索政府以医保基金的一定比例购买DRG、飞行检查等专业化服务。

第四，鼓励商保与基本医保形成监督合力，实现共建共治共享

一是参与基金监管，实现风控合力。进一步支持商业保险机构发挥比较优势，允许有资质的商业保险机构通过精算、数据、医学、IT等复合式人才团队，及区块链、大数据等整体技术解决方案，全面深入参与医保支付方式改革、飞行检查、智能审核、信用体系建设等医保经办及基金监管服务。

二是开展信用管理，扩大惩戒效应。汇总全国各级医保管理部门对医疗机构违规处理情况，进行分类汇总，建立医保、商保共享黑名单库。商业保险机构在进行相关案件审核时，可以有目标、有方向的进行重点核查。

商业保险机构也可以将日常理赔查勘过程中发现的严重违规行为报送医保管理部门，构建医疗保险与商业保险在打击欺诈骗保领域有效的信息链，有力形成行业自律和监管的综合效应。发挥医保信用体系的个人积分制，条件成熟时开展商保信用保、信用赔。

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面向未来

商业健康险还需实现五大功能定位

在新时期，商业健康保险要更加主动作为，努力实现五大功能定位，实现新的价值创造。

第一，要成为基本医保社会化运作的积极参与者，形成政府主导下“多元经办、多元竞争”格局

具体分工上，政府主要负责政策制定和监督执行，医保经办工作交给社会经办机构，建立共建共治共享的医保治理格局。同时，完善对经办机构的激励约束机制，允许浮动管理费激励和惩罚机制，形成对专业能力肯定及合理控费的动力机制。

第二，要成为个人和家庭商保的主要承担者

商业保险机构针对不同人群设计产品，满足多元化健康保障需求。具体可从五个方面发力：

一是普惠医保，设计覆盖人群广、价格相对实惠，能有效防范大额费用的医疗保险产品；

二是目录外保障，通过提供医保目录外保障、中高端健康险产品，满足多层次和个性化医疗保障需求；

三是综合性保障，提供包括医疗、疾病、康复、照护、津贴等综合性健康保险产品和服务；

四是发展保证续保的长期医疗保险，支持商业保险机构开发保证续保、费率可调的医疗保险，以维护客户长期医疗保障和稳定续保权利；

五是老年人保障。为应对长寿时代，借鉴国际经验，结合我国国情，重点针对60岁及以上老年人风险保障需求，研发老年人疾病保险、医疗保险、长期护理保险等专属产品。

第三，要成为企业员工福利计划的重要提供者

团体健康保险是企业员工福利计划的重要组成部分，有助于企业吸引、激励和保留优秀人才，获得长期人才竞争优势。

同时，团体健康保险具有投保手续简便、免核保、保险公司经营成本相对低，尤其是优惠的保险费率有助于提高企业和个人的购买意愿。此外，团体健康保险鼓励全员参保，亚健康、带病人群参保条件较个人健康险宽松，有利于提高参保面。

因此，进一步落实税收等优惠政策，鼓励企业参加商业健康保障计划，为基本医保减压。通过商业健康保险二次报销医疗费用，进而降低职工的医疗费用支出。财政也有望减少对于基本医保基金的补贴，最终达到降低财政支出压力的目标。

第四，要成为健康服务业快速发展的有力促进者

在发达国家，健康服务业占GDP的比重不断提高，已成为带动整个国民经济增长的强大动力。而且，美国、德国等国家将“医院-医生-商业保险机构”组成一个医疗资源网络，有效强化了对医疗行为的管控，减少过度医疗的发生。我国商业保险机构有强大资金实力，但由于对健康服务业了解不够，专业博弈能力不足，未来应提升专业合作能力。

商保机构可充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特地位作用，通过投资健康服务业，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”，实现“保险+医养”的整合型医疗保健服务，深化对健康服务业了解及提高专业能力，形成“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间，这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利。

第五，要成为“健康中国”的坚定支持者

国外健康险公司都强调促进健康，而不仅是提供保障。比如，英国BUPA公司的企业文化是“活的更长、更健康、更幸福的生活”（Longer，healthier，happier lives）。澳大利亚Medibank公司的企业文化是“更健康”（For Better health）。美国Oscar公司的方法“并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康”。

商业健康保险要与“健康中国”战略激励相容，不仅提供医疗保障，也要促进客户健康。从发展趋势看，商业健康保险正从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”转变，从围绕保单“费用保障”转向关注客户“身心健康”。

同时，商保机构也需积极整合资源，形成差异化竞争策略，为客户提供“健康保险+健康服务”，提供慢病管理、就医管理、病后康复等全方位的医疗支持服务，从“保疾病”到“促健康”。

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-Insurance Today-

如何实现？

未来六大路径展望

商业保险机构参与国家医疗保障体系建设，其核心价值在于成为“价值创造者”，而不是“分一杯羹者”。

根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，从总体要求、经营特点、业务发展、信息化融合、产业整合、探索现代商业健康保险等六方面研究发展路径，以实现商业健康保险新时代、新作为。

资料来源：作者整理

第一，总要求与三阶段细分蓝图

第一阶段总体要求：以医疗保障促进商业健康保险发展为重点，做好医疗费用风险分担者。实现医疗保障对商业健康保险的助力发展，有效满足消费者多元化的保障需求，在化解企业、家庭和个人承担的医疗费用风险方面发挥更大作用，实现“看得上病、看得起病”。完善税优政策，发挥好杠杆作用。

第二阶段总体要求：以商业健康保险与基本医保协同发展为重点，做好医疗资源优化使用者。积极介入医疗过程，参与医疗供给方制衡谈判，做好“管理式医疗”，协助客户选择优质医疗资源，避免医疗服务滥用，实现“看得好病。

第三阶段总体要求：以商业健康保险促进健康服务业发展为重点，做好客户健康有力促进者。医学界普遍认可的结论是：1/3癌症可以避免，1/3可以预防。1/3如能及早诊断，则可能治愈。从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”升级，从“医疗费用保障”向“维护客户健康”升级。通过健康管理、降低疾病发生率、延缓疾病进程，降低赔付风险。做价值商保创造者，实现“患者越健康，商业保险才更健康”，努力实现“少得病”。

第二，经营特点：从综合经营到专业化再到综合经营

专业化经营是国际健康保险发展的成功经验，也是监管部门着力倡导的，是我国健康保险未来发展的必由之路。

第一阶段经营特点：综合经营基础上的专业化。受环境所限，在最优不能马上达到的情况，次优-专业化趋势下的综合经营是近期最好的选择。商业健康保险如果没有一个较大的规模，没有雄厚的资本实力和服务团队，不能积累足够的专业人力和专业技术，在未来医改中难以有相应的地位。

因此，几家大型保险集团利用综合实力，加大战略投入，做大规模，实现综合经营基础上的健康险专业化。特别是在支付方式改革、飞行检查、基金监管、信用体系等方面，及通过系统对接和数据开放，保险公司加速形成产品定价、系统对接、风险管控、商保管理式医疗等方面，形成专业能力。

第二阶段经营特点：专业化为重点。不能为了专业化而专业化，而是基于商业健康保险的高质量发展而专业化，为了更好服务多层次保障体系而专业化。

随着第一阶段业务规模的扩大、专业能力的打造、盈利能力的提升，商业健康保险的专业化经营将具有更可行的条件，努力实现在信息系统、综合人才、管理架构、风控体系、精准定价等方面的专业化升级迭代。对于成熟的金融保险集团和健康产业集团，鼓励成立专业健康险公司。

第三阶段经营特点：专业化基础上的综合经营。在此阶段，一些健康险公司集团化，构建涵盖健康保险和多种医疗健康服务的健康产业链，构建以维护客户健康为中心的健康服务闭环。

加强精细化管理，以建立更加高效的运营管理、医院管理、系统管理体系提升公司的价值创造能力。新技术的广泛使用，也有利于个性化、碎片化、场景化等健康险产品加速发展。

第三，业务发展：最终走向健康保障+健康服务

第一阶段业务发展：以商业健康保险为重心。积极推广与基本医疗紧密衔接、价廉实惠的普惠医保；发展提供可持续保障的长期医疗险；发展满足目录外的中端健康险；加大对老人等群体的产品供给。

第二阶段业务发展：以综合健康保障为重心。随着生活水平的提高，居民多元化医疗保障需求更为明显。大力提供包括医疗、疾病、康复、照护、津贴等综合性健康保险产品和服务。大力提供满足特需病床、私立医疗、先进药品技术、海外救援、境外就医等中高端医疗保障需求。

第三阶段业务发展：以健康保障+健康服务为重心。充分发挥商业健康保险联系广大客户和医疗机构、健康管理机构、护理机构的独特地位，创新完善健康促进、疾病预防、慢病管理等健康类服务，推动健康保险与健康服务融合发展，向“维护客户健康”升级。

第四，信息化融合：打通相关产业信息壁垒

第一阶段信息化融合：与基本医保互联互通。实现基本医保与保险业统一平台对接，开放系统接口及基本医保数据，用于产品开发、精准定价、有效核保和一站式结算等。创新推进健康保险交易所等综合平台，降低购买商保的交易成本。

第二阶段信息化融合：与健康服务业互联互通。利用物联网和5G等成熟技术，实现商保与医院、药店、体检机构、护理机构等健康服务业的互联互通。

第三阶段信息化融合：与相关产业互联互通。形成万物互联互通，实现商保与各类数据平台、医疗平台、健康平台的交互，实现健康服务、健康保障、健康科技应用的“千人千面”。

第五，产业整合：走向全面融合

第一阶段产业整合：与基本医保整合。实现基本医保+商保在信息系统、数据平台、税优杠杆、弹性筹资、基金管理、支付改革、目录管理、待遇清单等方面形成保障互衔、数据互认、系统互通、监管互融。实现社保商保经办服务资源共享、标准互认，经办资源和网点资源的整合利用。

第二阶段产业整合：与健康服务业整合。商业保险机构通过投资、战略合作等方式，深入切入健康服务业，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”全产业链服务，成为健康服务业快速发展的有力促进者和“健康中国”建设的坚定支持者、形成保险支付端和医养服务端两大体系，实现“保险+医养”的整合型商业模式。通过多元化盈利模式的构建和实施，专业健康保险公司在商业保险业务领域，成为健康风险的管理服务提供者；在投资领域，要同健康管理围绕解决健康风险进行，充分发挥两者相互之间的协同作用。

第三阶段产业整合：与相关产业整合。实现商保与相关产业深度融合，实现商保与各类流量平台、医疗平台、科技平台的资本、数据、客户等方面的协同，实现客户各类医疗、健康、生活方式等数据融合，提供全方位、全流程的健康促进、健康服务、健康保障、健康生活。

第六，现代商业健康险将走向限制越来越少，保障责任越来越大

从长远来看，要积极推进传统商业健康保险到现代商业健康保险的升级，即投保限制（年龄、健康状况）越来越少，保障责任越来越大（向医保目录外、公立医院特需、私立医院扩展）。

现代商业健康保险特点

资料来源：作者整理

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