瑞士奶酪模型解释日本航空起火事故：飞行员失误和地震造成

本周，一架日本航空公司的空客A350在东京羽田机场的跑道上与一架日本海岸警卫队飞机相撞，爆发出一团火球。海岸警卫队的Dash-8涡桨飞机比较小，5个乘员全部遇难。然而，被许多人称为奇迹的是，A350客机上的所有379名乘客和机组人员都幸存下来。

这架飞机只有三个紧急出口可供撤离，全程大约花费了18分钟。事故原因的调查正在进行中，但日本监管机构可能需要几个月的时间才能公布初步调查结果，而在那之前，我们无法确定事故的真正原因。

尽管如此，事故的一些信息已经开始浮出水面，安全专家们正在尝试拼凑事故发生的经过。日本航空公司的前飞行员、航空安全分析师小林博之向路透社表示，事故的原因可能是飞行员的操作失误。

最初的空中交通管制记录显示，Dash-8飞机的飞行员并未获得进入活动跑道的许可。根据录音，他们被指示在跑道外等待，而不是进入跑道，但是唯一幸存的Dash-8飞行员告诉调查员，他认为自己已经获得了起飞的许可。

尽管这看起来可能是飞行员的错误操作或者疏忽，但是航空安全中的一个核心成因模型——“瑞士奶酪模型”可能会揭示出不同的故事。

这次日航空难很可能是由几个小错误引发的。空难很少由单一因素引发，而是由一系列单独的失误共同导致的。这通常通过“瑞士奶酪”模型来解释。在这个模型中，“洞”代表失误，“奶酪片”代表了防止这些失误转变为灾难的保护层。

通过使用这种方法，安全专家可以更容易地在事件发生前找出并解决安全隐患，无论这些隐患是由人为错误、技术问题、程序问题，还是其他因素引发的。

旅行分析师亨利·哈德韦尔特向《商业内幕》表示：“航空公司可能会因为在各个方面削减成本，比如增加飞机座位数，减少便利设施和服务而受到指责。但有一件事航空公司从不抠门，那就是安全。”

按照“瑞士奶酪模型”，像东京发生的这种事件，是由于太多的安全措施失效——使得“洞”对齐，为事故或事件开启了一个窗口。

“调查人员将检查包括天气、空中交通控制、通信和人为因素在内的所有因素，” 安东尼·布里克豪斯，安培瑞德航空大学的航空安全副教授，向《商业内幕》表示。

在JAL的案例中，Dash-8飞行员在地震后疲惫不堪，可能误解了无线电指令。疲劳，这个假设的第二个“洞”，通常被归咎于飞行员的错误。

对于A350的飞行员来说，调查人员可能会问他们在降落时是否看到了跑道上的Dash-8。然而，夜间的条件——另一个可能的“洞”——可能让他们更难以发现这架涡轮螺旋桨飞机，从而避免碰撞。

地震可能也是JAL事故的一个影响因素。如果没有这场灾难，Dash-8可能根本不会在那天晚上出现在跑道上。

布里克豪斯告诉《商业内幕》：“引起我注意的是，这不是两架商用飞机相撞，而是一架商用飞机和一架军用飞机相撞。我对这在事故中起了什么作用，以及海岸警卫队如何在羽田机场运营，感到非常好奇。”

然而，危险并没有就此停止。许多大型全球机场都有“停止栏”灯，用来向飞行员指示跑道是否畅通。这些灯的目的是防止飞机在认为自己已经获得许可的情况下进入活动的跑道。

然而，事故发生当天，Dash-8进入跑道的交叉口的灯光却出现了故障。这个消息是在12月27日的飞行员通知中发布的，飞行员们被期望会查阅机场的NOTAMs。

“这些停止栏灯是位于滑行道和跑道交接处的一系列红灯，它们是一种最后的预防措施，防止飞行员误入活动跑道，”航空安全评级和产品评测网站AirlineRatings.com的主编杰弗里·托马斯在周四时表示。

机场设备，如停止栏灯，是航空安全系统中另一个冗余的或者说是“瑞士奶酪”的一层。但是，Dash-8的这个安全措施也失败了，无法纠正飞行员可能的通信错误。