《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023版）》解读

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慢性创伤后疼痛的诊疗现状不容乐观，《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023 版）》为临床医生提供参考和指导。

随着社会现代化的快速发展，交通事故、烧伤等意外创伤事件呈现快速增长，多发创伤后的慢性疼痛发生率为46%～85%[1]。尽管如此，目前临床上对慢性创伤后疼痛（CPTP）认识不足，临床诊疗亟待规范。近日，国家卫健委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组系统检索了国内外知名数据库，主要选择系统评价、Meta分析、随机对照试验、专家共识、临床指南等高质量循证医学证据文献，采用推荐分级的评估、制定与评价分级系统证据级别及推荐强度和共识会议法，制定了2023年《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南》，为规范CPTP 的诊疗提供参考和指导[2]。

CPTP是组织损伤（包括烧伤在内的任何创伤）后发展或加重的慢性疼痛。疼痛既可局限于损伤区域，亦可投射到位于该区域的神经支配区。深部躯体或内脏组织损伤后相应皮肤区域可出现牵涉痛。尽管CPTP往往发展成为神经病理性疼痛，但最新国际疾病分类11（ICD-11）仍将其归类为慢性术后或创伤后疼痛。《中国慢性创伤后疼痛诊疗指南》基于ICD-11将CPTP分为6类：慢性烧伤后疼痛（CPABI）、慢性周围神经损伤后疼痛、慢性脊髓损伤后疼痛、慢性脑损伤后疼痛、慢性挥鞭伤后疼痛和慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）[2]。

慢性周围神经损伤后疼痛的治疗

疼痛是身体受到损伤时的一种不愉快的感觉和情绪性体验。慢性周围神经损伤后疼痛是由周围躯体感觉神经系统受到损伤后引起的持续性复发性疼痛，发病率为8%～26%，临床上多表现为神经支配区域的痛觉超敏、痛觉过敏、持续性疼痛或感觉异常[2]。这种长期延绵不断的疼痛，会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱乃至异常，同时影响患者情绪，使患者沮丧甚至濒临“崩溃”。

药物治疗是慢性周围神经损伤后疼痛最常见的治疗手段，药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也考虑到抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。物理治疗（重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激）及疼痛微创介入治疗（背根神经节神经调控和外周神经刺激）等方案也是治疗慢性周围神经损伤后疼痛的有效手段。对于药物治疗，指南推荐了加巴喷丁（A1）、美洛加巴林（A1）等药物[2]。

加巴喷丁的治疗推荐主要基于一项随机双盲、安慰剂对照、多中心研究[3]，该研究评价了加巴喷丁治疗外伤性或术后周围神经损伤引起的神经病理性疼痛的疗效和安全性，剂量为2400mg/d。研究显示，与安慰剂相比，加巴喷丁可显著缓解疼痛（p=0.015）。加巴喷丁组疼痛缓解≥30%的患者比例显著高于安慰剂组（p=0.040），显著改善由于疼痛引起的睡眠障碍（p=0.0016）。加巴喷丁组的患者对变化的总体印象（p=0.023）和临床医生对变化的总体印象（p=0.037）评分均显著优于安慰剂组。

美洛加巴林为新型加巴喷丁类药物，于2019年在日本被批准用于周围神经病理性疼痛。基于多项研究，美洛加巴林在本指南中获得慢性周围神经损伤后疼痛的A1推荐。一项前瞻性、单臂、开放标签研究（MIROP研究），评估周围神经病理性疼痛患者由普瑞巴林转换为美洛加巴林的耐受性和有效性[4]。在完成研究的136例（89.5%）患者中，嗜睡、头晕和外周水肿的总发生率分别为41.4%、15.8和2.6%。大多数患者（>70%）为轻度不良事件（AE），＞70%的患者能够将美洛加巴林的剂量滴定至有效剂量。从普瑞巴林转换为美洛加巴林期间，患者疼痛得到了很好的控制，研究结束时，观察到患者的平均VAS疼痛评分较基线显著降低（△15.7mm，p＜0.0001）。另一项随机开放标签研究（MiroTAS）中[5]，对比了腰椎管狭窄症（LSS）患者接受美洛加巴林+非甾体抗炎药（NSAID）或NSAID单药治疗的疗效。主要研究终点是下肢疼痛VAS评分从基线至第12周的变化。共纳入符合条件的患者220例。第12周时，与NSAID组相比，美洛加巴林和NSAID组的EQ-5D-5L评分的改善显著更大（平均差，0.0529，P=0.0357）。第12周时，美洛加巴林+NSAID组患者对变化的总体印象（PGIC）评分≤3分和≤2分的患者比例高于NSAID组（76.2% vs 50.0%，P=0.0006和47.6% vs 32.4%，P=0.0523）。这表明在NSAID基础上加用美洛加巴林可以改善LSS患者的周围神经病理性疼痛。

此外，5%利多卡因贴剂（A2）、草乌甲素（A1)、地塞米松棕榈酸酯（B1）也因其良好的安全性和耐受性，被指南推荐用于治疗慢性周围神经损伤后疼痛。

慢性脊髓损伤后疼痛的治疗

慢性脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤后最常见的并发症，严重影响患者身心健康，给患者日常生活带来极大负担。慢性脊髓损伤后疼痛复杂，持久且难以控制，下肢是最常见的疼痛部位[2]。

在慢性脊髓损伤后疼痛的治疗中，指南推荐了普瑞巴林（A1）、加巴喷丁（A1）、美洛加巴林（A1）等药物。

基于多项研究，普瑞巴林和加巴喷丁被推荐用于慢性脊髓损伤后疼痛。一项Meta分析纳入了8项随机对照试验[6]，分析了4种干预措施（普瑞巴林，加巴喷丁，卡马西平和阿米替林）治疗脊髓损伤后疼痛的疗效和安全性。研究显示，根据治疗后的平均疼痛强度，疗效从高到低依次为普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、卡马西平、安慰剂。因不良反应停止治疗的患者比例，从高到低的顺序为普瑞巴林、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁和安慰剂。治疗相关不良反应的总发生率从高到低的顺序为普瑞巴林、加巴喷丁和安慰剂。该研究显示，对于慢性脊髓损伤后疼痛患者，普瑞巴林的镇痛效果最好，而加巴喷丁在药物治疗安全性方面表现更好。

美洛加巴林的治疗推荐主要基于一项随机、双盲、安慰剂对照的3期临床研究[7]，该研究探讨了美洛加巴林治疗创伤性脊髓损伤患者中枢神经病理性疼痛的有效性和安全性。研究显示，第14周时美洛加巴林组平均每日疼痛评分（ADPS）较基线的变化显著高于安慰剂组[较安慰剂的LS平均变化为−0.71（−1.08，−0.34），p=0.0001]，美洛加巴林组的应答率（RR）高于安慰剂组[RR≥30%，OR 1.91（1.11-3.27）；RR≥50%，OR 2.52（1.11-5.71）]。SF-MPQ评分（-2.4）、ADSIS评分（-0.71）和NPSI评分（-7.7）也有统计学改善。这表明美洛加巴林是脊髓损伤患者中枢神经病理性疼痛的治疗选择之一。

慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）的治疗

慢性肌肉骨骼损伤后疼痛（CPAMSI）是指肌肉、骨骼或关节损伤后发生的慢性疼痛。常见症状为局部疼痛、僵硬、疲劳、睡眠障碍、肌肉“抽搐”感等。疼痛可能与姿势或动作相关，也可能有神经病理性疼痛成分，如烧灼样、电击样、针刺样痛[2]。

慢性肌肉骨骼损伤后疼痛治疗方面，主要为外用药物，指南主要推荐了洛索洛芬钠贴剂（A1）等药物。在中国的一项双盲、双模拟、平行组、随机对照非劣效性研究中[8]，182例患者随机接受2周洛索洛芬钠贴剂（LOX-T）或口服洛索洛芬钠（LOX-O）治疗。在全分析集中，LOX-T组和LOX-O组的最终有效率分别为81.3%（n=91）和72.2%（n=88）。两组之间的差异为9.1%，表明LOX-T不劣于LOX-O，局部应用LOX-T具有依从性好、风险获益比低等特点，更适合临床应用。基于这一研究，洛索洛芬钠贴剂被推荐用于CPAMSI。

此外，局部非甾体抗炎药（B1）、对乙酰氨基酚（B2）、5% 利多卡因贴剂（B2）、中成药，包括活血止痛软胶囊（A1）、玄七健骨片（A1）、汉防己甲素片（B1）、复方伤痛胶囊（B2）也被推荐用于治疗CPAMSI。

表1 慢性创伤后疼痛药物治疗及推荐等级

其他疼痛治疗

慢性烧伤后疼痛（CPABI）：烧伤后疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激，以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与情感体验。治疗方案主要有虚拟现实疗法（VR）、催眠、转移注意力疗法、芳香疗法等。

慢性脑损伤后疼痛：创伤性颅脑损伤（TBI）是由于外部机械力导致身心和认知功能暂时或永久性损害，引起患者脑组织的结构破坏或者功能紊乱的神经系统疾病。TBI 分为轻度、中度和重度，可能会产生视觉困难、认知缺陷、疼痛、睡眠障碍、创伤后癫痫等。主要治疗方案为物理治疗，如经颅磁刺激（TMS）、重复经颅磁刺激（rTMS）。

慢性挥鞭伤后疼痛：挥鞭伤是指因身体剧烈加速或减速导致颈椎过度伸屈造成的颈椎、颈髓和颈部软组织损伤，在机动车追尾撞击、运动事故或躯体虐待中较为常见，治疗方案包括颈部专项运动等。

总结

创伤后出现的慢性疼痛多表现为神经病理性疼痛，严重影响患者的生活质量。医生应帮助患者做到积极治疗原发损伤、缓解疼痛、改善功能，降低致残率，从而提高生活质量。同时加强患者的健康教育，告知患者加强身体锻炼，选择相应的功能康复，避免再次损伤。

专家简介

刘延青

• 北京天坛医院疼痛科教授

• 二级主任医师

• 中华医学会疼痛学分会前任主任委员

• 中国老年保健协会疼痛病学分会会长

• 全国疼痛病学培训中心主任

• 国家卫生健康委疼痛病诊疗专项能力培训项目专家组组长

• 国家卫生健康委全国继续医学教育委员会专家组成员

• 中关村中美精准医学科技研究院常务副理事长兼院长

• 中关村中美精准医学科技研究院疼痛病研究所所长

• 《实用疼痛学》主编

• 《中国疼痛病诊疗规范》主编

• 《中华疼痛学杂志》副主编

• 《中国疼痛医学杂志》副主编

• 中华医学会医疗事故鉴定专家

• 2017年第一届“国家名医—卓越建树奖”

• 从事慢性疼痛诊疗工作30余年，对治疗头面痛、颈腰痛、骨关节痛、神经病理性疼痛等慢性疼痛病具有丰富的临床经验。擅长微创介入治疗头面痛、颈腰痛、骨关节痛、神经病理性疼痛等。国内较早开展胶原酶盘外溶解术治疗颈、腰椎间盘突出症，臭氧髓核溶解术治疗椎间盘源性颈、腰痛。主编人卫版《实用疼痛学》，《疼痛病学诊疗手册》系列丛书，参编专著11本，发表论文70余篇，获省部级科技进步奖2项，局级科技奖7项。1999年被评为北京市卫生系统先进个人。2002年荣获首都五一劳动奖章。曾主持国家973计划项目子课题和首都医学科学发展基金等重大科研项目，参与国自然基金多项面上课题研究。

参考文献：

[1].Schug SA, Lavand'homme P, Barke A, et al. IASP taskforce for the classification of chronic pain. The IASP classification of chronic pain for ICD‑11: chronic postsurgical or posttraumatic pain［J］.Pain, 2019, 160(1): 45‑52.

[2].国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组，中国慢性创伤后疼痛诊疗指南（2023 版）,中华疼痛学杂志,2023, 19 (4)

[3]. Gordh T E, Stubhaug A, Jensen T S, et al. Gabapentin in traumatic nerve injury pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over, multi-center study[J]. Pain, 2008, 138(2): 255-266.

[4].Kimura Y, Yamaguchi S, Suzuki T, et al. Switching from pregabalin to mirogabalin in patients with peripheral neuropathic pain: a multi‑center, prospective, single‑arm, open‑label study(MIROP Study)［J］. Pain Ther, 2021, 10(1): 711‑727.

[5].Nikaido T, Takatsuna H, Tabata S, et al. Efficacy and safety of add‑on mirogabalin to NSAIDs in lumbar spinal stenosis with peripheral neuropathic pain: a randomized, open‑label study［J］.Pain Ther, 2022, 11(4): 1195‑1214.

[6].Chen Tong,et,al.Pregabalin and Gabapentin in Patients with Spinal Cord Injury-Related Neuropathic Pain: A Network Meta-Analysis.Pain Ther. 2021 Dec;10(2):1497-1509.

[7].Ushida T, Katayama Y, Hiasa Y, et al. Mirogabalin for centralneuropathic pain after spinal cord injury: a randomized, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 study in Asia［J］.Neurology, 2023, 100(11): e1193‑e1206.

[8].Zhao D, Chen Z, Hu S, et al. Efficacy and safety of loxoprofen hydrogel transdermal patch versus loxoprofen tablet in Chinesepatients with myalgia: a double‑blind, double‑dummy,parallel‑group, randomized, controlled, non‑inferiority trial［J］.Clin Drug Investig, 2019, 39(4): 369‑377.

审批号： CN-20231121-00002

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