给想治失眠的麻醉科医生们的一些建议

引言

写这篇文章主要有两个目的。

第一，从去年开放参观和进修开始，我们科接待了数百位来自五湖四海的，期望在睡眠医学有所建树的医生，其中大部分是麻醉科医生，还有部分康复科、中医科、神经内科、全科医生等等。每个来学习参观的麻醉科医生有着不同的目的和疑问，但相当一部分都是抱着期望通过短时间内学习某种麻醉治疗技术，可以回去直接开展业务，从而完成某项考核指标的心态来的。如果是这样，则建议看完这篇文章之后再决定是否要来我们科参观学习或者从事睡眠医学，避免盲目跟风。

第二，最近病房连续收了几个在其他医院接受过很多次星状神经节阻滞（以下简称星状）的失眠患者，有的是转介过来的，有的是自己过来的，其中一个患者用的还是经典的“利多卡因+地塞米松”组合，着实有点难以理解。评估下来，大部分患者的失眠本身并不难治，经过系统治疗后都获得了良好的效果，但花了好多时间解释星状到底能不能治失眠、能治什么样的失眠、为什么对他的失眠没有效果、要怎么样才能有效果等等。随着“麻醉治疗"相关科室在全国各地迅速开展起来，有些技术可能被过度滥用了，在此有必要提醒一下。

本文内容仅代表个人观点，不妥之处敬请指正。

（一 ）清楚自己的目的

当我们准备采用某种治疗方案时，我们要明确我们的目的到底是什么。

是为了缓解症状，还是根治疾病？有的时候这两个目标是矛盾的，例如安眠药可以缓解症状，但长期使用可能会加重失眠；而CBT-I早期会加重失眠，但长期可以根治失眠。很多时候医生和患者都是要做取舍的。

是为了“治疗疾病”，还是为了“证明麻醉能治病”，亦或者是“证明我能治病”？这在刚开始的时候很容易搞混。如果是为了治病，那应该是中立的，合理采用各种方法治疗疾病。如果是为了“证明麻醉能治病”或者“我能治病”，那可能会偏执地选用一些方法反复尝试，造成不必要的伤害。如果为了尝试，建议以科研的方式进行。

（二）清楚每个技术的作用

目前为止，只证明星状对心脏电风暴、偏头痛、围绝经期综合征、PTSD等疾病有效。有关星状改善抑郁症和广泛焦虑症的研究近年来也有报道，但还属于初步研究，目前只能说有潜在效果。

任何技术只有在掌握好适应症的情况下才能取得相应效果，对于上述情况的导致的失眠或者共病失眠可以尝试性治疗，但也应掌握好程度，避免反复无意义的治疗，造成技术滥用。

（三 ） 不要排斥其他学科和方法

所有人都是通过主观视角来看待客观世界的，必然带有很多的偏见，在没有充分了解某个学科或者某方法前，不要轻易得出“药物不能治失眠”、"心理治疗就是聊聊天"、“中医就是安慰剂”、“冥想就是信佛”等结论，这样显得很业余，也容易引战，除非我们能不借鉴别人的方法，治愈率还能到100%。

此外， 西医 本身并不排斥安慰剂效应，毕竟在 有些场合很好用，因为“相信的力量是巨大的”，麻醉科医生也经常会用安慰剂效应让手术顺利进行。

（四 ） 绕不开的精神病学和心理学

精神病学和心理学是个神秘的学科，看不见又摸不着，抽象的概念、主观的判断、多变的症状、复杂的药理让很多专科医生都望而却步。而失眠人群中有30%的人合并精神心理疾病，如果对外宣传是治疗“顽固性失眠”，那碰到的概率会更高。所以要治失眠，就绕不开这两个学科，必然要有充分地了解。

至于学习，理论 是一方面，实践 又是一方面 ，只有 见过足够多的病例 才能总结出 经验。 因 此 ，建议想从事睡眠医学的 医生 ，都应该 去精神 心理相关科室 学习实践 一段时间。 否则，面对一堆连名字都念不清 楚 的药， 如何给出合适的停药方案 ？毕竟同样是作用于中枢神经系统的药物，精神药理要比麻醉药理复杂得太多太多。

（五）更多地考虑影响，而不单单是“效果”

我们在做临床麻醉时，其实很少会考虑到一些不起眼的干预会对患者产生什么影响或者说不良反应，毕竟临床麻醉的目的是为了完成手术，短时间的副作用几乎可以忽略，或者说很多时候都是外科医生“帮”我们处理掉了，我们“不知道”而已。

治疗的时候就不一样了，副作用很容易导致治疗的中断，而且针对每个药，每个人担心的副作用又都不一样，例如男性更担心性功能，女性更担心体重增长，青少年更担心认知功能等等。3mg的地米对于疼痛患者而言可能并没有什么影响，而对于失眠的患者，3mg足以导致2-3晚的失眠加重，更不要说连续使用。

根据CBT-I的治疗原理，保持一定的睡眠负债是可以治疗失眠的。有没有考虑过，当我们采用了一些方法“帮助”患者迅速还清了睡眠负债后，例如打完星状后的前2晚睡得特别好，到底会对失眠治疗产生什么样的影响？

（六）承认自己的有限

临床麻醉几乎不可能失败，“实在不行就插管”，所以麻醉医生往往对自己的学科很有信心。但面对疾病治疗，任何技术和方案都不可能100%有效，加上每个人还有知识盲区，不可能治好所有人。我们得承认自己的有限，知道自己的边界在哪里，不要抱着“来一个就能治好一个”这种不切实际的幻想，遇到超出能力范围之外的情况或者治疗效果不佳的患者及时地转诊。

（七）保持一颗谦卑的心

失眠可以是一个单独的疾病，也可以是某个疾病的症状，也可以和别的疾病共病，又相互影响。无论哪种情况，对于初诊患者，都需要完成诊断、评估和给出治疗方案。失眠症状可以涉及各个科室疾病，包括心内科、消化科、呼吸科、神经科、精神科、妇产科、内分泌科、疼痛科、肿瘤科等等，一百来种疾病，而不同原因的失眠需要不同治疗方法，才能保证治疗效果稳定、可重复、可预测。这就要求医生要有足够全面的临床知识去筛选和分流患者，作为知识应该足够全面的“外科里的内科医生”的麻醉科医生，面对“失眠”时是否还有足够底气？如果没有，是否有动力和耐心去学习和研究？

总结

“ 一 个优 秀 外科医生的前提是一个 优秀的内科医生” ，不要成为“ 除了打针， 其他都不会的 麻醉师”，如果此时你依然有成为睡眠科医生的勇气，那欢迎。

此致

共勉。

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