茂名一厂房发生事故，造成1人死亡

茂名市茂南区茂名市弘丰木业有限公司“5·27”一般车辆损害事故调查报告

2023 年 5 月 27 日 21 时 53 分许，我区鳌头镇原旺达砖厂旧场地厂房（衍水村委会梅江河旁边）

茂名市弘丰木业有限公司发生一起一般车辆损害事故，事故共造成1 人死亡，直接经济损失约 100 万元人民币。

事故发生后，区委、区政府高度重视事故调查处理工作，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关规定，经茂名市茂南区人民政府批准，成立了由区府办副主任任组长，区应急治理局、市公安局茂南分局、区司法局、区总工会、鳌头镇人民政府、鳌头派出所等单位的有关人员组成的茂名市茂南区茂名市弘丰木业有限公司“5·27”一般车辆损害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监委参与，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措2施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

茂名市弘丰木业有限公司（以下简称弘丰木业公司）；统一社会信用代码：91440902MA55E7BKX4；法定代表人：李某青；成立日期：2020 年 10 月 16 日；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：茂名市茂南区鳌头镇原旺达砖厂旧场地厂房（衍水村委会梅江河旁边）；经营范畴：生产、销售：刨花板，刨花板边条，刨花板木垫方，砂光粉；销售：纤维板、多层板。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故车间基本情况

事故现场位于弘丰木业公司厂区西南角的粉碎车间。该车间为钢管铁硼结构，其北面用铁皮围蔽，南边靠近粉碎机位置约12 米长的距离用铁皮围蔽，其余部分留空。该仓库长约70米，宽约 32 米，总面积约 2100 平方米，主要用于堆放木碎（切片材料）和用装载机（铲车）将木碎（切片材料）铲入粉碎机上料仓中进行粉碎。

（三）事故车辆基本情况

车辆品牌：柳工牌/LG，车辆名称：轮式装载机，车辆型号：CLG835N，合格证编号：YE4960000484373，车辆识别代码/车架号：CLG835NZPML755039，发动机型号：YC4A125-T304，发动机编号：A524L1M00134，燃料种类：柴油，核定功率：92kw，整机3外形尺寸（长 x 宽 X 高）：7199×2460×3332mm，轮胎数：4个，轮胎规格：17.5-25，轮距：1850mm，轴距：2870mm，整机质量：10000kg，最高设计速度：38km/h，车辆制造单位：广西柳工机械股份有限公司，出厂日期：2022 年1 月16 日。购进日期：2022年 3 月 30 日，使用单位：弘丰木业公司。

（四）事故现场有关人员情况

1.郑某枚（死者），女，55 岁，汉族，弘丰木业公司工人，事发时为粉碎车间查看粉碎机和打扫卫生作业人员。

2.林某光，男，59 岁，汉族，弘丰木业公司装载机（铲车）司机，事发时为粉碎车间驾驶装载机（铲车）上料作业人员。

3.梁某红，男，47 岁，汉族，弘丰木业公司厂长，事发时参与现场救援处置人员。

4.陈某明，男，34 岁，汉族，弘丰木业公司采购经理，事发时为参与现场救援处置人员。

（五）事故当天天气情况

2023 年 5 月 27 日晚上茂名市茂南区夜间最高气温33℃，最低气温 26℃，风力 1-2 级，小雨转多云。

（六）相关单位履职情况

1.鳌头镇人民政府。鳌头镇人民政府党政领导班子能认真落实安全生产“一岗双责”，定期召开安全生产工作会议研究部署辖区安全生产工作和开展安全检查督查。2023 年以来，鳌头镇人民政府共组织安全生产检查、督查工作43 次，检查企业、厂场、商铺共计 83 家次，查出安全隐患53 次，当场督促落实整改446 次，限期整改 7 处，发出限期整改书3 份并已督促落实整改。虽然鳌头镇人民政府分别于 2023 年1 月13 日、3 月16日、4月26 日、5 月 11 日对弘丰木业公司进行安全生产检查，现场督促企业要强化企业安全治理，定期开展自查自纠工作，要加强对员工的安全生产教育和岗前培训，特种作业人员要持证上岗等；发觉隐患 2 条并下达事故隐患整改通知书，4 月28 日，鳌头镇政府对弘丰木业公司进行现场复查，按时完成了隐患整改工作，但对辖区企业安全生产工作重视不够，未能发觉弘丰木业有限公司生产规章制度和操作规程不健全的问题。

2.茂名市茂南区应急治理局。茂南区应急治理局作为综合监管部门，结合工作实际，根据《国家安全监管总局关于印发〈安全生产年度监督检查计划编制办法〉的通知》（安监总政（2017）150 号）要求，制定了《茂名市茂南区应急治理局2022年度安全生产监督检查计划》（以下简称《计划》），《计划》中的监督检查重点领域涵盖了非煤矿山企业、危险化学品生产经营单位、烟花爆竹经营单位、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等生产经营单位，并且也按照计划基本完成了年度安全生产监管检查。此外，茂南区应急治理局已于2022 年6 月17日、2022年 7 月 18 日携专家到茂名市弘丰木业有限公司（茂名市茂南迅达刨花板厂）开展检查，2023 年3 月9 日陪同市应急治理局到该企业开展检查，发觉隐患 13 项，并使用广东省移动执法系统发出责令整改通知书 3 份：责令限期整改指令书（茂南）应急责改〔2022〕148 号、责令限期整改指令书（茂南）应急责改〔2022〕5180 号、责令限期整改指令书（茂南）应急责改〔2023〕47号，均已经全部整改完成。

根据调查情况，调查组认为茂南区应急治理局已履行综合监管责任。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023 年 5 月 27 日 17 时许，林某光与郑某枚到达弘丰木业公司粉碎车间工作岗位，两人为同一个班组，林某光负责在粉碎车间驾驶装载机（铲车）进行上料作业，郑某枚负责查看粉碎机和清理杂物、打扫卫生等工作。21 时50 分许，林某光驾驶铲车将粉碎车间木碎堆北边边缘的木碎往里面推。21 时50分15秒，林某光驾驶铲车往后倒（车头朝东、车尾朝西）。21 时50分30秒，林某光继续驾驶铲车木碎堆北边边缘的木碎往里面推。21时 50 分 57 秒，林某光驾驶铲车铲了一铲斗木碎前往粉碎机上料仓方向。21 时 51 分 28 秒，林某光到达粉碎机上料仓位置并将木碎倒入上料仓中。21 时 51 分43 秒，林某光驾驶装载机（铲车）倒车（车头朝西、车尾朝东）。21 时51 分58 秒，林某光驾驶装载机（铲车）在木碎堆东北角铲了一铲斗木碎，继续将木碎倒入粉碎机上料仓中。21 时 52 分33 秒，林某光倒完木碎后驾驶装载机（铲车）往后倒（车头朝北）。21 时52 分37秒，郑某枚站在粉碎机的南边的空地上。21 时52 分45 秒，林某光驾驶铲车开始调整方向，21 时 52 分50 秒，林某光将调整装载机（铲车）方向（车头朝西、车尾朝东）。21 时52 分55 秒，林某光驾6驶装载机（铲车）自西往东倒车。与此同时，郑某枚突然从南往北向粉碎机方向走去。21 时 53 分，林某光驾驶铲车倒车过程中将正走向粉碎机方向的郑某枚撞倒在地上并碾压。21 时53分03秒，林某光感觉撞到人后刹住装载机（铲车）并转头向装载机（铲车）尾部望去。21 时 53 分 08 秒，林某光驾驶铲车缓慢往前开并转头看向铲车尾部。21 时 53 分24 秒，林某光将铲车停在木碎堆边缘并将装载机（铲车）熄火。21 时53 分27 秒，林某光打开铲车车门下车跑向郑某枚被撞的地方查看情况。21时54分36 秒，林某光跑向装载机（铲车）驾驶室拿手机，拿到手机后一边查看手机号码一边跑回郑某枚身边，并拨打电话向公司老板李某青报告情况。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于弘丰木业有限公司东南角靠近粉碎机位置（经调查认定，监控视频显示时间比实际时间慢1 个小时左右）：

（三）事故交员伤亡情况和直接经济损失

1.人员伤亡情况。事故造成1 人死亡：郑某枚，女，汉族，55 岁，弘丰木业公司员工。

2.直接经济损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，核定事故直接经济损失约100 万元。

（四）事故应急处置

情况事故发生时，林某光发觉撞到人后，驾驶装载机（铲车）往前开驶离撞到人的区域并将装载机（铲车）熄火后跑向郑某枚身边查看情况。约 1 分钟后，林某光跑回铲车拿手机拨打电话向公司老板李某青汇报情况，李某青接到林某光发生事故的情况汇报后，立刻启动应急预案，通知厂长梁某红和采购经理陈某明立刻前往事故现场进行处置。22 时 06 分许，梁某红和陈某明先后到达粉碎车间事故现场，随后林某光、梁某红和陈某明三人合力将郑某枚抬到皮卡车上，由陈某明开车将郑某枚送往鳌头镇卫生院进行救治。22 时 10 分许，陈某明开车到达鳌头镇卫生院，由鳌头镇卫生院医护人员对郑某枚进行救治。22 时14 分许，由于郑某枚伤势严峻，鳌头镇卫生院医护人员拨打了120 急救电话。22时 40 分许，120 救护车到达鳌头镇卫生院，将郑某枚送往茂名市中医院进行救治，5 月 28 日4 时许，郑某枚因伤势严峻经抢救无效死亡。

5 月 28 日 8 时许，鳌头镇人民政府接报事故信息后向区应急治理局上报了事故信息。随后鳌头派出所、鳌头镇人民政府、9区应急治理局、市公安局茂南分局等部门的领导及工作人员继续赶赴现场，开展事故应急处置和善后工作。区应急治理局于8时40 分许向区总值班室和市应急治理局上报了事故信息。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定，弘丰木业公司存在迟报事故情况。

（五）事故善后处置

（六）应急处置评估

茂南区党委、政府及时启动应急响应，迅速组织市公安局茂南分局、鳌头派出所、鳌头镇人民政府、区应急治理局等部门开展事故应急处置工作，现场救援处置措施得当、信息公布及时、善后工作到位。应急处置评估为优良。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.林某光安全意识淡薄，违反公司装载机操作规程，驾驶装载机作业过程中未注意作业区域周边环境和行人，未能及时发觉郑某枚进入装载机后方区域，在未察明车后情况和确认安全下倒车，且倒车速度较快，将处于装载机后方视野盲区的郑某枚撞倒并碾压致其死亡。

2.郑某枚安全意识淡薄，在进入交叉作业区域时没有注意正在作业的装载机（铲车），在前往粉碎机方向的过程中被林某光驾驶的装载机（铲车）倒车时撞倒并碾压受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.弘丰公司落实安全生产主体责任不到位，未健全公司安全生产规章制度和操作规程，没有明确交叉作业场所安全治理规章制度、操作规程和注意事项；督促、检查安全生产工作不到位，未能及时排除生产安全事故隐患。

2.弘丰木业公司对员工安全生产培训和教育不到位，未对林某光和郑某枚进行粉碎车间工作岗位操作规程和交叉作业场所注意事项等方面的安全教育和培训，从业人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能以及识别作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（三）事故性质

经调查认定，茂名市茂南区茂名市弘丰木业有限公司“5·27”一般车辆损害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.弘丰木业公司虽然建立了安全治理机构，制定了安全生产规章制度、操作规程、应急救援预案等，有组织员工进行安全生产教育和培训并开展应急演练。但落实安全生产主体责任不到位，未健全公司安全生产规章制度和操作规程，没有明确交叉作业场所安全治理规章制度、操作规程和注意事项；督促、检查安11全生产工作不到位，未能及时排除生产安全事故隐患；对员工安全生产培训和教育不到位，未对林某光和郑某枚进行粉碎车间工作岗位操作规程和交叉作业场所注意事项等方面的安全教育和培训，从业人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能以及识别作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，对事故的发生负有主要责任。建议由茂名市茂南区应急治理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定1对其做出行政处罚。

（二）对事故责任人的处理建议

1.李某青，弘丰木业公司法定代表人，作为安全生产第一责任人，落实安全生产主体责任不到位，未健全公司安全生产规章制度和操作规程，没有明确交叉作业场所安全治理规章制度、操作规程和注意事项，督促、检查公司的安全生产工作不到位，未依法履行法律规定的主要负责人安全生产治理职责2，对事故的发生负有责任，建议由茂名市茂南区应急治理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定对其做出行政处罚。

2.梁某红，弘丰木业公司厂长兼安全治理人员，对员工安全生产培训和教育不到位，未对林某光和郑某枚进行粉碎车间工作岗位操作规程和交叉作业场所注意事项等方面的安全教育和培训，安全治理人员未依法履行法律规定的安全生产治理职责4，对事故的发生负有责任，建议由茂名市茂南区应急治理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定5对其做出行政处罚。

3.林某光，弘丰木业公司粉碎车间装载机司机，安全意识淡薄，违反公司装载机操作规程，驾驶装载机作业过程中未注意作业区域周边环境和行人，未能及时发觉郑某枚进入装载机后方区域，在未察明车后情况和确认安全下倒车，且倒车速度较快，将处于装载机后方视野盲区的郑某枚撞倒并碾压致其死亡，对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法立案侦查。

4.郑某枚，弘丰木业公司粉碎车间员工，安全意识淡薄，在进入交叉作业区域时没有注意正在作业的装载机（铲车），在前往粉碎机方向的过程中被林某光驾驶的装载机（铲车）倒车时撞倒并碾压受伤，对事故的发生负有责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予责任追究。

（三）对有关公职人员及部门处理建议

对于事故涉及的地方党委政府、有关部门及其公职人员履职方面的问题，按照省、市、区有关工作机制由鳌头镇纪委监委调查核实。

1.林某九，衍水村支部委员、村委会委员，对辖区内企业安全生产工作重视不够，责任落实不到位，监督治理存在疏忽。建议由鳌头镇纪委监委对其进行诫勉处理并作出深刻自我检讨。

2.谢某粤，鳌头镇应急治理办公室专职安全员，在安全生产工作的指导、监督治理存在疏忽，工作落实不到位。建议由鳌头镇纪委监委对其进行谈话提醒并通报批判。

3.陈某程，鳌头镇应急治理办公室主任，对辖区内企业安全生产监督治理不到位，履职不到位。建议由鳌头镇纪委监委对其进行谈话提醒并通报批判。

六、事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产工作，做到举一反三，幸免类似事故的发生，提出以下措施建议：

（一）弘丰木业公司要高度重视安全生产工作，认真学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚固树立以人为本、生命至上的安全进展理念；要深刻汲取事故教训，加强全员14安全教育，对全厂员工要进行岗前培训，特别突出岗位操作规程、注意事项、事故警示教育等内容，保证从业人员熟练掌握本岗位的安全操作技能，熟悉规章制度和作业操作规程，全面增强作业人员的安全意识和防范意识。要严格落实安全生产主体责任，积极开展隐患排查专项整治工作，对作业现场存在的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保作业安全；要切实加强作业现场的安全监管和巡查力度，对现场涉及危险作业、交叉作业的，要安排专人进行监护，要及时发觉并制止纠正现场作业人员的危险违章违规作业行为，严防事故再次发生。

（二）鳌头镇人民政府要总结事故教训，切实加强属地治理，全面加强本行政区域安全生产工作，督促辖区内企业全面辨识厂区内机动车辆使用安全风险，全面排查厂区内机动车辆安全隐患，构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制；督促辖区内企业认真组织开展从业人员安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握握本岗位的安全操作技能，知悉事故应急处置措施。

（三）各镇（街道）和各相关部门要切实履行属地和行业监管职责，进一步开展厂区内机动车辆重大事故隐患专项排查整治行动。一是深入开展排查整治，发觉的安全隐患和问题要进行全面梳理，建立台账，逐项整改落实，抓好闭环治理。二是统筹推进专项排查整治，落实属地监管和行业监管职责，统筹推进厂区内机动车辆安全整治工作。三是推动企业落实安全生产主体责任，督促辖区和行业领域各生产经营单位深刻汲取我区多起装载15机亡人事故教训，对比问题举一反三，认真查找生产安全治理领域存在的问题和短板，落实从业人员安全教育培训和警示教育，将事故隐患消灭在发芽状态，促进我区安全生产工作连续稳定好转。

茂名市茂南区茂名市弘丰木业有限公司“5·27”一般车辆损害调查组

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